大病补充医疗保险惠及河南700余万困难群众

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　　一直以来，因病致贫、因病返贫都是贫困的重要原因，而健康扶贫工程也是党中央、国务院关于打赢脱贫攻坚战重要决策部署的一部分，对于推进健康中国建设、全面建成小康社会具有重要意义。自2014年起，河南省政府携手商业险企以焦作为开端，在新农合基本医保和大病保险基础上，对大病补充医疗保险作出了有益探索。这项制度从今年4月1日起正式在河南省全面启动，给困难群众织密了一张医疗保障网。

　　近日，本报记者实地采访了大病补充医疗保险的相关负责人及受益群众，带领读者一起了解这种为困难群众“定制”的医保模式。

　　河南地处中原大地，是中华民族和华夏文明的重要发祥地，也是全国第一人口大省、“一带一路”的核心腹地。正因人口众多，常年来当地“因贫看不起病、因病家境贫困”问题突出。2014年以焦作为突破口，当地政府与商业险企开启了健康扶贫路的征程，对困难群众大病补充医疗保险制度进行有力探索，形成了全国知名的“焦作模式”。随着这个经典模式被复制到河南各地，今后将会有更多看不起病的困难群众得到医疗救助。

　　　大病补充医疗保险助700余万困难群众脱贫

　　家住焦作市中站区东王封村的村民靳克喜在2016年1月18日因肺气肿住院治疗。令全家没想到的是，住院两个月后，总费用花了36664元，除去新农合基本医保和大病保险一共报销了16755元外，大病补充医疗保险又进一步报销了10227元，占比达74%。这对于一个年收入低于3360元的家庭来说可谓解了燃眉之急。“家里生活困难，以前有病就先挺一挺，尽量不去医院。这次大病补充医疗保险报销的费用，比一年的低保补助还要多。”靳克喜的女儿靳丽霞提到此事难掩内心激动之情。

　　迈向全面小康，贫困自然是绕不过去的那道坎儿，疾病则犹如拦路石。目前，像靳克喜一样享受这项惠民政策的还有全省700多万困难群众。这都得益于人保健康河南分公司联合当地政府为困难群众提供的大病补充保险保障。

　　河南省人力资源和社会保障厅厅长刘世伟介绍，困难群众大病补充医疗保险是在城乡居民基本医疗保险和大病保险制度的基础上，对困难群众发生的医疗费用给予进一步保障的一项医疗保障制度，是基本医疗保障制度和大病保险制度的拓展、延伸和补充。困难群众大病补充医疗保险年度人均筹资标准为60元，由各级财政按照比例承担。

　　据了解，大病补充医疗保险的理赔流程也很方便、快捷，在焦作市困难群众大病补充医疗保险办公室服务窗口的工作人员张磊告诉记者，参保者出院后可携带住院报销费用结算票据等相关材料到承办地服务窗口办理报销手续，“我们会把这些信息录入到大病补充保险信息系统，在20个工作日内审核报销完毕，把报销款项支付给困难群众。”

　　从“普惠”到“特惠”健康扶贫实现精准发力

　　扶贫重在精准，河南省在“普惠制”基本医保和大病保险制度的基础上，通过开展“特惠制”大病补充医疗保险，精准聚焦困难群众因病致贫返贫风险，探索出了保险助力健康扶贫的新路径。

　　据最新数据统计，河南省建档立卡的贫困人口中，因病致贫、因病返贫人数高达42%，部分地区已超过50%。早在2014年，人保健康河南分公司就在焦作市协助政府探索建立了专门针对贫困人群的商业保险医疗救助制度，为该市近15万名城乡困难群众个人自付医疗费用提供进一步补偿。今年2月，河南省人社厅、医改办、保监局等7部门联合印发《河南省困难群众大病补充医疗保险实施细则（试行）》，明确从2017年1月1日起在全省实施困难群众大病补充医疗保险。

　　人保健康副总裁胡占民在接受记者采访时表示，近年来，随着基本医疗保险制度和大病保险制度的全面覆盖，城乡居民的医疗服务需求得到了基本保障。但由于城镇居民基本医保和新农合筹资水平相对较低，经基本医保（新农合）和大病保险报销后，住院患者个人自付费用占比仍然在40%至45%左右，城乡困难家庭依然面临因贫看不起病，因病加剧贫困的问题。

　　“我们以‘保障最需、精准扶贫、兜住底线’为原则，通过‘特惠制’的制度设计，‘三重’聚焦，实现对困难群众的精准扶贫。”人保健康河南分公司总经理惠建发介绍，此项制度精准识别保障对象，集中保障建档立卡农村贫困人口、特困人员救助供养对象和城乡最低生活保障对象；聚焦大额重症患者尤为重要，合理设计起付标准，以个人自付合规费用3000元作为补充保险的起付标准，让有限的资金发挥最大保障效用；累进比例给付是关键，提高大额负担患者报销比例，患者负担越重保险报销比例越高，从制度上确保负担较重的患者得到充足的保障。

　　政府与险企联动构建多层次医疗保障体系

　　河南省困难群众大病补充医疗保险坚持政府主导、商业运作的原则，为困难群众构建了“基本+大病+补充+救助”的多层次医疗保障体系。政府组织协调建立制度、筹集保险资金，并对运行进行全程监管；人保健康负责保障方案设计、承保运营，为困难群众提供精准、便捷、优质的健康扶贫保险服务。

　　人保健康焦作中心支公司副总经理孔普锁向记者表示，大病补充医疗保险是政府的惠民举措也是针对困难群众精准扶贫的一项制度建设，这一模式充分发挥了政府的行政优势和商业保险机构的专业优势，有效提升了政府实施精准扶贫工作的效率和质量。

　　在向河南省推进大病补充保险制度的过程中，合理控制医疗费用始终是制度设计的关键一环，人保健康在此环节中充分发挥其专业的技术优势，加强对医疗机构服务行为的监管。公司相关负责人向记者介绍，通过人保健康联合办公队伍和社保专属业务系统，开展以“医疗巡查、医疗干预、医疗审核”为主的风险管理，合理控制医疗费用，提高基金使用效益。针对困难群众遍布城乡各地，分属不同基本医保制度的情况，公司专门开发了大病补充医疗保险信息系统，通过与新农合、城镇居民基本医保、民政医疗救助的信息系统对接，实现基本医保、大病保险、大病补充保险、民政救助多层次保障制度间诊疗数据的共享和医疗费用的直接结算，为患者提供方便快捷的“一站式”即时结算服务。

　　此外，在向困难群众提供大病补充保险服务的基础上，人保健康还进一步整合优势资源，延伸健康保险服务链条，结合政府主导的健康签约服务，协助签约服务团队为城乡困难群众提供健康教育、健康咨询、慢病管理等健康管理服务，实现“健康保险+健康管理”的结合，不断提升困难群众的健康意识，从源头上防止或减少因病加剧贫困的情况发生。

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