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无忧保医疗保险早报：日前从南通市医保中心获悉，按照省人社厅的统一部署，我市从现在起到12月底，将会同食药监、公安、卫生计生、物价等部门对全市2017年1月1日以来的所有定点单位联合开展医疗、生育保险基金支付稽核专项行动。
稽核范围及其方式
本次专项稽核范围是全市各定点医疗机构和定点零售药店、定点医疗机构医务人员、列入重点关注名单的参保人员。根据总费用、费用增幅、统筹基金使用情况结合举报投诉、数据筛查确定定点单位稽核名单，实地稽核面不低于本统筹区定点单位数量的三分之一。定点单位稽核内容涵盖综合考核中现场检查的相关要求，其结果纳入该单位综合考核。
专项稽核将针对提供医疗、生育保险医疗服务的医院、提供医疗保险医疗、配售药服务的定点医疗机构和定点零售药店，以及提供照护保险服务的护理院分别进行。并采取网上分析、举报投诉、数据分析、视频监控、专家审核、现场稽查、市县异地联查、参保人员就诊调查审核等综合方式。
定点单位稽核重点
本次稽核专项行动将对各定点单位的稽核重点共涉及8个方面，分别是以药易药，记账与实际不符；违规收集留存社保卡、为非定点或其他定点单位提供医疗保险划卡结算；将应由个人支付的费用变通为不付、少付，套取医疗保险统筹基金；伪造、编造病历、处方等资料、虚假门诊、住院或虚记医疗费用、空划记账或留存费用等套取、骗取医疗保险基金；以药易物、提取现金、或变相提取现金等各种形式套取、骗取医保基金；虚开诊疗项目、置换收费项目、虚假销售药品耗材、多收诊疗费、多报诊疗部位、诊疗次数、超医保药品限定范围用药等方式套取、骗取医保基金；人证不符住院、空挂床住院、分解住院；医疗保险管理制度建立与执行情况等其他内容。
医务人员稽核重点
本次专项行动将定点医疗机构的医务人员列入稽核重点，发生下列行为之一的将会受到严厉处罚。
门诊人证不符诊治,开具与参保患者本人所患疾病无关的药品、检查、治疗等；不核对参保人员人、证、卡，发生冒名住院的；出具与执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件，造成不良影响或后果；隐匿、销毁、伪造、编造医学文书及有关资料或出具虚假医学证明文件或虚构医疗事实，为医疗机构、他人等套取、骗取医疗保险基金；采用相互串通、欺诈、欺骗手段通过虚假门诊、住院，为医疗机构、他人等套取、骗取医疗保险基金。
参保人员稽核重点
参保人员的就医购药行为也列入到此次稽核重点，参保人员有出借、转让或恶意使用社会保障卡；通过虚假门诊或住院、虚报检查项目、利用死亡人员医保账户等方式套取、骗取医疗保险基金等行为之一，造成基金损失的，将会被暂停社保卡结算功能，赔偿基金损失。
公职人员如发生上述行为，将被通报所在单位。
市医保中心表示，对专项稽核中查及定点单位的违规行为，将按照医疗保险相关政策规定和服务协议，从重给予降级降等等处理。对发现的涉嫌社会保险欺诈犯罪案件行为，将严格按照《人社部、公安部社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》要求，按司法程序及时进行移送处理，依法追究刑事责任。
市医保中心希望广大市民对定点单位和参保人员的违法违规行为进行举报，投诉举报电话：59001300，举报地址：工农南路150号，市政务中心裙楼353室。一经查实，将按规定给予物质奖励。
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