2016年东莞市重大疾病医疗保险试行办法解读

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　　2016年东莞市重大疾病医疗保险试行办法解读 4月22日，东莞市社保局公布《东莞市重大疾病医疗保险办法(征求意见稿)》(下称 意见稿 )， 意见稿 指出，大病医保可通过招标购买服务方式引入商业保险机构参与经办服务，这是与原政策对比最大的区别。

　　大病医保起付标准为3.5万元，这与现行的标准一致。参保期内年度最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定，支付限额从10万元到30万元，共分为五个等级。

　　意见稿 指出，本办法自2017年1月1日起实施，有效期至2021年12月31日。《东莞市重大疾病医疗保险试行办法》(东府〔2016〕3号)同时废止。

　　明确适用范围和资金来源

　　意见稿 明确了适用范围：参加东莞市社会基本医疗保险的参保人，同时参加大病保险;未参加社会基本医疗保险的参保人不能单独参加大病保险。

　　资金筹集方面，大病保险资金直接从社会基本医疗保险上年或历年结余基金中划转，实行全市统筹，用人单位和参保人不再另行缴费。大病保险的筹资标准不超过上年社会基本医疗保险基金征收总额的5%。大病保险可接受公益慈善等多渠道来源的资金。

　　资金管理成为社会关注的焦点。该 意见稿 指出，大病保险资金参照社会基本医疗保险的管理方式进行年度核算，纳入社会保险基金财政专户，实行统一管理、分科列账，专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

　　每年度大病保险资金结余部分返还社会基本医疗保险基金。大病保险政策性亏损可先由社会基本医疗保险累计结余基金垫付或从下年度的大病保险资金中列支。垫付资金报请市人民政府同意列支后，从社会基本医疗保险累计节余基金中作支出处理。

　　3.5万元起付最高可达30万元

　　享受待遇条件及支付标准是广大参保人关注的重点。

　　意见稿透露，只要是参加东莞市社会基本医疗保险的参保人，同时可以享受大病医保待遇;未参加社会基本医疗保险的参保人不能单独参加大病医保。

　　大病医保起付标准为3.5万元，这与现行的标准一致。参保人年度内自付的合规医疗费用(含住院和特定门诊费用)累计超过大病医保起付标准以上的部分，由大病医保资金按规定支付。

　　参保期内年度最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定，支付限额从10万元到30万元，共分为五个等级。

　　大病保险资金年度累计支付参保人因疾病发生的住院和特定门诊医疗费用，不超过本人参保期内最高支付限额。本人参保期内年度最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定：

　　(一)参保时间满2个月不足6个月的，期内发生的合规医疗费用最高支付限额为10万元;

　　(二)满6个月不足1年的，期内发生的合规医疗费用最高支付限额为15万元;

　　(三)满1年不足2年的，期内发生的合规医疗费用最高支付限额为20万元;

　　(四)满2年不足3年的，期内发生的合规医疗费用最高支付限额为25万元;

　　(五)满3年以上的，以后每年度发生的合规医疗费用最高支付限额为30万元。

　　大病保险期内最高支付限额与社会基本医疗保险期内最高支付限额分别核算。

　　支付比例方面，大病保险合规医疗费用，在最高支付限额以内按以下分段比例支付：超过起付标准，不足或等于10万元的合规医疗费用，支付60%;超过10万元的合规医疗费用，支付70%。

　　意外伤害按大病保险规定

　　如因意外伤害住院产生的基本医疗费用，由大病医保资金按规定支付。起付标准、可报项目范围及自付比例、最高支付限额等参照社会基本医疗保险住院基本医疗待遇有关规定执行。

　　其中，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，大病医保资金先行支付后，有权向第三人追偿。

　　社保局工作人员解释，意外伤害住院往往涉及第三方赔偿，因此参保人本人或无须自付相关费用，这就造成了参保人无法享受医保相关待遇。因此此次调整特别提到意外伤害也可以享受大病医保。

　　引入商业保险机构参与

　　值得关注的是，此次公布的征求意见稿，明确了大病保险可通过招标购买服务方式引入商业保险机构参与经办服务，招标采购按政府采购相关规定实施。购买大病医保服务费用不超过大病医保资金当期收入的3%，当期核算，所需资金从当期大病医保资金中提取。

　　商业保险机构应依照合同协议提供服务，合同期限原则上为3年。商业保险机构未履行协议的，应当承担违约责任;情节严重的，可终止协议，购买大病保险服务费用剩余部分全额收回大病保险资金。

　　对于商业保险机构的服务行为和服务质量，还将建立服务质量评估机制进行综合评估。综合评估结果与购买大病保险服务费用的清算及商业保险机构的退出机制挂钩。

　　5月1日，我市城镇职工医疗保险将跨入新年度(职工医保年度为每年的5月1日至次年4月30日)。今年我市基本医疗保险将进行多项政策调整，其中包括历年账户结余资金支付的自费药品等范围扩大、将中医药门诊抗肿瘤治疗纳入特殊病种范围等对市民的利好政策。

　　历年账户结余资金支付的自费药品、医疗服务项目和医用材料范围扩大

　　5月1日起，医保目录外的药品、医疗服务项目、医用材料都可以按规定由参保人员本人的历年账户结余资金支付。只要参保人员就医的主要治疗或手术属于基本医保支付范围，那么该次就医所使用的自费药品(指西药、中成药或中药饮片)、医疗服务项目(指在《浙江省医疗服务价格手册》范围内)和医用材料都可由本人的历年账户结余资金支付。工伤、生育、美容手术等发生的自费药品、医疗服务项目、医用材料不能在医保历年账户资金中支付。

　　宁波市人力社保局相关负责人提醒，参保人员在定点零售药店可以使用本人历年账户资金购买自费药品，购买前应先到定点医疗机构开具医保外配处方;参保人员在定点医院使用本人历年账户资金配制中药膏方，膏方内的各味中药饮片应作为一项整体费用纳入历年账户资金支付范围。

　　中医药门诊抗肿瘤治疗、双相情感障碍等纳入特殊病种范围

　　为缓解恶性肿瘤患者的医疗费用负担，从5月1日起，我市将中医药门诊抗肿瘤治疗纳入特殊病种范围，扩大了恶性肿瘤治疗纳入特殊病种的治疗项目范围。恶性肿瘤下列项目的门诊治疗，可享受特殊病种待遇：化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗，及与恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用。

　　另外，我市将两类精神类疾病———双相情感障碍、中重度阿尔茨海默症(老年痴呆症)纳入特殊病种治疗范围，这将有效提高这两类患者的医疗保险待遇。

　　5月1日起，门诊进行特殊病种治疗项目的相关治疗，享受特殊病种医保待遇;住院进行这些项目治疗的按一般住院待遇结算(即住院治疗时不论是否属特病治疗项目，均按一般住院待遇结算)。已办理特殊病种医保核准手续的参保人员，住院治疗时不设置起付标准。这样也使我市职工医保与城乡居民医保的特殊病种待遇范围相统一。

　　转外地就医医疗费个人负担部分不再由个人先自付一部分

　　5月1日起，转外地就医医疗费个人负担，由原来的个人先自付一部分调整为实行个人承担比例直接提高。

　　转外地就医的医保待遇主要分为三种情况：

　　经办理转外地就医核准手续，转往上海及杭州主城区的省、市医保定点三级医院就医，医保基金承担比例在我市基本医保待遇基础上下浮10个百分点;转往上海、杭州其他医保定点医院就医，下浮20个百分点。

　　经办理转外地就医核准手续，转往上海、杭州以外其他城市医保定点医院就医，医保基金承担比例在我市基本医保待遇基础上，按医院级别设定下浮比例：三级医院就医下浮20个百分点;其他级别医院就医下浮25个百分点。

　　未办理转外地就医核准手续而自行去外地就医，经审核就医情况属实，医保基金承担比例在上述2种情况基础上，再下浮10个百分点。

　　不过，城乡居民医保转外就医限于住院及门诊特病治疗，普通门诊转外地就医医疗费由个人负担。

　　此外，为减轻大病、重病患者的当期医疗费负担，5月1日起，职工医保的大病保险补偿实行即时减负结算，住院或门诊特殊病种医疗费在医院结算时，或在经办机构零星报销时，同时进行大病保险补偿，不再实行一年一次的集中补偿。

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　　跨年度住院的参保人员医疗费按新年度计算

　　即将进入医保新年度，宁波市人力社保局有关负责人提醒，如果参保人员在4月30日前入院治疗，在5月1日后办理出院结算，其住院期间的医疗费均计算到5月1日后的新年度，住院起付线、年度累计费用、医保基金承担比例均按新年度开始计算。

　　4月30日13时至5月1日8时，宁波市级医保系统将暂停对所有医保定点机构的实时交易结算服务，涉及范围包括宁波市区和各县(市)内各医保定点医疗机构、定点零售药店、单位内部医务室，同时省级和大市范围内的跨区域 一卡通 交易结算也将暂停。在此期间，异地安置、转外就医、特殊病种申请等业务办理也将停止。

　　医保系统停止服务期间，职工医保参保人员(不包括参加住院医疗保险和外来工医疗保险人员)及各类医疗统筹人员可凭本人的《医疗保险证历本》在定点医疗机构应急记账，也可以在定点医疗机构选择先由个人现金支付，再到所属医保经办机构申请零星报销，但已选择应急记账的不再进行报销。医保系统停止服务期间，定点药店发生的费用不能应急记账和零星报销。

　　从陕西省卫计委获悉，《陕西省健康扶贫实施方案》出台，陕西省开展医疗保险和医疗救助脱贫，到2020年农村贫困人口大病得到及时有效救治和保障，个人就医费用负担大幅减轻。

　　到2020年陕西省健康扶贫要实现三大目标：因病致贫人群全部如期脱贫，贫困地区医疗服务能力明显提升，贫困地区广大群众健康水平整体提高。

　　新型农村合作医疗和城乡居民大病保险制度覆盖所有贫困人口，农村特困供养人员参加新农合个人缴费部分财政全额资助，低保对象个人缴费部分财政给予定额补贴。新农合和城乡居民大病保险制度对农村贫困人口实行政策倾斜，不断提高报销比例，2016年新型农村合作医疗在上年度住院费用报销比例的基础上，提高5%，城乡居民大病保险首段起付线降低50%，扩大农村贫困残疾人基本医疗保险报销范围。

　　实行县域内农村贫困人口先诊疗后付费的结算机制，对农村贫困人口住院治疗实行先诊疗后付费，在县级医疗机构设立 一站式 综合服务窗口。

　　在扶贫部门建档立卡贫困人口信息的基础上，核实核准全省农村贫困人口中 因病致贫、因病返贫 家庭数、患病人数和患病病种等，优先为农村贫困人口每人建立动态管理的电子健康档案和健康卡，推动贫困家庭与乡村医生或乡镇卫生院医生签约服务。

　　加强贫困地区县乡村三级医疗卫生服务机构标准化建设，使每个贫困县至少有1所二级甲等的公立医院(含中医院)，每个乡镇有1所政府举办的标准化乡镇卫生院，每个行政村有1个规范化卫生室。到2020年每个村卫生室至少有1名达到中等医学专业毕业水平的乡村医生。

　　拓展阅读

　　关于实行 先诊疗后付费 服务模式的几点建议

　　为解决长期以来人民群众 看病难、看病贵 的突出问题，特别是重大疾病大额诊疗费用的筹集困难问题，按照上级卫生主管部门的要求，2014年初，我州二级以上医院对住院患者实行了 先诊疗后付费 的服务模式，人民群众得到更多实惠。较好地解决了原来 先交钱、后治病 大额押金一次难以支付，患者得不到及时有效治疗的问题，使患者真正享受到了看病就医 绿色通道 所带来的人文关怀;消除了原来因不断催缴押金造成的医患矛盾摩擦;医务人员把更多的精力投入到治疗和护理工作中去，促使医院更加科学规范实施医疗救治，医患关系得到明显改善。

　　先诊疗后付费 全面实行一年以来，由于人文情况和经济条件的差异，其他省市开展的先例可借鉴的经验有限，因此，实践中难免遇到了一些问题需要我们结合实际进一步研究解决。一是 机制管道联动配合不到位 ，恶意逃费现象很难解决。尤其是 三无 病人、死亡患者和特困患者拖欠本人所需负担的医疗费，难以追回，在 无人问津 的情况下医院成了 讨债 主体。二是医疗信息共享平台建设滞后，医院和新农合之间没有建立起患者信息共享平台系统，实现方便快捷的 一卡 通，无法实行有效、及时地监管机制。三是纳入 先诊疗后付费 范围的患者费用，至出院为止全部由医院垫资，再加上医保、农保基金不能按时拨付到位，对医院造成了很大的经济压力，长此以往，势必影响医院自身发展，而最终收到制约的仍旧是患者健康质量的提高。

　　建议：

　　一是加强部门协调配合，形成社会保障救助机制。针对 三无 病人和特困患者住院费用负担问题，市卫生、人社、财政、民政、医保等部门应分类研究，联合发文、集体行动，制定切实可行的城乡困难居民大病医疗救助办法，防止拖欠医院费用的问题发生，保障医保基金安全和医院持续正常运行。

　　二是加快信息化平台建设，构建资源共享机制。加快全州新农合联网管理步伐，实现州内参保人员就医 一卡通 信息化管理，推进社会就医付费诚信体系建设，将医疗服务与社会诚信分级管理，引导广大患者诚信守法，按时结清住院费用，保证 先诊疗后付费 模式健康发展。

　　三是缓解医院资金垫付压力。医保、新农合管理机构在控制医疗费用不合理支出的同时，每月要按时与医院进行费用结算，确保医院资金周转顺畅;市财政、民政部门设立 先诊疗后付费 专项资金，形成财政、民政、医院 三位一体 的支付结算机制，用于补助防范医疗机构因 三无 病人、恶意逃费患者带来的运行风险;也可由卫生行政部门牵头与银行等金融机构进行沟通，共同探索建立金融机构垫资办法。

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