博尔塔拉州医保政策大变！新增意外险、大病险

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医保政策大变脸！

五险一金升格为七险一金！

参保人都有了意外险、大病险~

而新农合也成为历史！

城乡居民要共享相同医保待遇了！

提示：这是一篇扫盲贴，篇幅长，耐心看哦~

一人身意外险：居民和职工同享

政策

依据

2016年10月26日，新疆人社厅、财政厅、新疆保监局联合印发了《关于建立和实施人身意外伤害保险的通知》(新人社发[2016]140号)，将具有新疆户籍的居民、参加新疆城镇职工和城乡居民基本医疗保险的非新疆户籍居民、以及援疆工作人员纳入人身意外伤害保险范围。人身意外伤害保险由政府主导、委托商业保险公司经营管理，是一种新型的保险管理模式。筹资标准每人每年10块钱，个人不缴费，由自治区和各级财政埋单。

1 赔付标准

自治区人身意外伤害保险的保险期限为一年，赔付标准有三项。

因意外伤害导致身故一次性赔付5万元，因意外伤害导致伤残按评残等级赔付（赔付不超过5万元）；

因意外伤害在门诊或住院就诊发生的医疗费用，最高赔付1.5万元（免赔额100元/次，赔付比例100%）；

因意外伤害住院的，每日赔付住院津贴20元（每次住院最高赔付30日；累计住院最高赔付90天），最高赔付0.18万元。也就是说，参加人身意外伤害保险后，如果遭受意外，每人年度最高可以赔付6.68万元。

2 赔付范围

人身意外伤害保险是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为原因致使身体受到的伤害。

因意外伤害身故、残疾、门急诊和住院的进行赔付。

被保险人故意行为（自杀、自残、打架斗殴等）、美容整形、身体缺陷矫正、酒驾、吸毒、战争等原因免于赔付。

3 理赔须知

自治区人身意外伤害保险起保期为文件下发日2016年10月26日，10月26日至当前发生的人身意外伤害案件现在可以追溯理赔，此后发生的人身意外伤害案件，被保险人须在保险事故发生后24小时内通知保险公司，否则，保险公司对无法确定的部分将不承担给付保险金责任。

一旦发生人身意外事故，被保险人需在24小时内拨打95519、95585客服电话报案或向就近的中国人寿、中华保险（以下简称“首席保险人”）在各级社保机构设立的人身意外伤害险服务窗口柜面报案。

报案受理人询问并记录保险事故的原因、性质、过程、结果、目前状况等，系统内记录报案信息，告知客户理赔申请所需资料。

申请人向首席保险人申请给付保险金时，应提供相关材料。因特殊原因不能提供的，应提供其他合法有效的材料。未能提供相关材料导致保险人无法核实申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

除被保险人参保证明（自治区的户籍证明，自治区城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保证明或援疆工作证明）、保险金申请人的有效身份证件外，还需根据申请事项提供证明。具体分为身故保险金申请、残疾保险金申请、意外伤害医疗保险金申请。

商业保险公司在接到被保险人手续完备的索赔申请后及时审核，在3-10个工作日内一次性赔付完毕或完成赔付手续。

不属于保险责任的，自作出核定之日起3日内向被保险人或保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

申请保险金需提供这些资料

二城镇职工大病保险

政策依据

为切实减轻城镇职工患大病的医疗费用负担，有效防止城镇参保职工家庭因病致贫、因病返贫，2016年11月18日，自治区人社厅、自治区财政厅、新疆保监局联合印发了《关于印发〈自治区城镇职工大病保险实施方案（试行）〉的通知》（新人社发〔2016〕154号）。

1 保障对象

城镇职工基本医疗保险参保人员。

2 保障范围

职工大病保险参保人患大病发生的高额医疗费用，经职工基本医疗保险、大额医疗补助等按规定支付后个人负担的合规医疗费用由职工大病保险给予保障。

3 保障水平

按照有效防止家庭灾难性医疗支出、兜底线、促公平的原则，合理确定职工大病保险起付标准。目前，博州起付标准为2万元。职工大病保险起付标准以上的合规医疗费用，支付比例应达到50%以上，按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高支付比例越高。其中，5万元以下（含5万元）的部分按不低于50%支付；5万元至10万元（含10万元）的按不低于60%支付；10万元以上的按不低于70%支付。职工大病保险原则上不设封顶线，实施之初基金筹资困难的地区可设立不低于20万元的封顶线。

鼓励各地探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高职工大病保险托底保障的精准性。

职工大病保险起付标准及支付比例在委托保险协议中明确规定。

职工大病保险待遇享受期与基本医疗保险待遇享受期一致。

4 承办服务

职工大病保险采取购买社会化服务方式，由社会保险经办机构委托商业保险机构承办运营。各地要按照自治区有关规定，坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，通过政府招标选定商业保险机构。商业保险机构在各级社会保险经办机构设立服务窗口，为参保人员提供“一站式”即时结算服务。

以上是“城镇职工大病医保”

城乡居民大病医保政策后面会有介绍

而城镇职工基本医保政策、待遇

可以看我们去年做的这条微信

博州居民社保卡可即时补换了，

有6个网点能办卡（附博州医保最全报比例）

稍作喘息，更重要的来了！

以上两项好政策目前已经在我州全面实施

而下面这个政策的实施，

让城市居民和乡镇老百姓享受了一样的待遇

农村合作医疗从此退出历史舞台

城乡居民基本医疗保险政策出现！

3博州全面推进医疗整合工作

2016年我州深入推进城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合工作，2017年1月1日正式实施新的城乡居民基本医疗保险制度，城乡居民统一使用“社会保障卡”，享受同等社保待遇。

1 参保对象和缴费标准

1. 城乡居民基本医疗保险的实施范围包括博州辖区内现有城镇居民基本医保和新农合所有应参保人员，即覆盖除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照本办法规定参加城乡居民医保。

2. 城乡居民基本医疗保险参保人每人每年缴费150元，各级财政每人每年补助520元（中央和自治区420元，州财政20元，县市财政80元）。

特困供养人员、城乡低保对象、优抚对象等城乡困难居民参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分由民政部门核定资助。

有条件的乡镇、村、单位可以对城乡居民参保个人缴费部分给予适当补助。

2 参保程序

1. 城乡居民以家庭和学校（含幼儿园、托儿所）两种方式参加城乡居民基本医疗保险，实行年缴费制度。缴费时间为每年的9月1日至12月31日，当年缴费次年享受城乡居民基本医疗保险待遇。未缴费的城乡居民，不享受城乡居民基本医疗保险待遇。

2. 以家庭为单位参加城乡居民基本医疗保险，按以下程序办理：

（一）持户口簿或身份证复印件，近期免冠1寸彩色照片到居住地所在街道（乡镇）社区（村）保障所（站）申报登记，填写登记表。

（二）街道（乡镇）社区（村）劳动保障所（站）对申报材料进行初审，汇总造册后到所在县市社会保险经办机构进行参保资格审核。经审核确认后，办理参保手续，并采取提供银行卡代扣或直接缴费的方式缴纳基本医疗保险费个人缴费部分。

3. 以学校为单位参加城乡居民基本医疗保险的，持户口簿或身份证复印件，近期免冠一寸彩色照片，由学校统一组织、初审、汇总造册后，到社会保险经办机构审核缴费，采取家长提供银行卡代扣或直接缴费的方式缴纳基本医疗保险费。

4. 特困供养人员、城乡低保对象、优抚对象等城乡困难居民由民政部门负责汇总造册报所在地社会保险经办机构组织参保。

5. 新生儿自出生之日起6个月内按规定办理城乡居民基本医疗保险参保手续并缴纳医疗保险费的，自出生之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

3 医疗待遇

一、 城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构协议管理。将原城镇居民基本医保和新农合定点医疗机构（含村卫生室），整体纳入基本医疗保险定点范围。参保人患病就医，应在定点医疗机构就诊，并享受相关医疗保险待遇。

二、城乡居民就医应持《中华人民共和国社会保障卡》作为就医的凭证，

城乡居民在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊、门诊慢性病和住院医疗费用，设置起付标准和最高支付限额。

（一）普通门诊。城乡居民门诊就医的，只限村卫生室、乡（镇）卫生院及社区卫生服务中心，发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金按50%的比例支付，单次门诊统筹支付限额（含一般诊疗费）为50元，年度内统筹基金最高支付限额共计150元。

（二）门诊慢性病。城乡居民门诊慢性病病种分为两类14种病种。

一类病种范围为：糖尿病（Ⅱ型）、高血压（2期及以上）、脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、风湿性心脏病、类风湿关节炎、冠心病、精神病、克汀病、结核病、包虫病、布鲁氏杆菌病。

二类病种范围为：恶性肿瘤、肾功能衰竭。城乡居民慢性病鉴定程序参照《博尔塔拉蒙古自治州城镇职工基本医疗慢性病治疗管理办法》（博医改办字［2001］7号）执行。

城乡居民发生的门诊慢性病，符合规定的医疗费用，由统筹基金按40%的比例支付，每次门诊起付标准为20元，一类慢性病在一个自然年度内，统筹基金最高支付限额共计500元。二类慢性病在一个自然年度内，统筹基金最高支付限额共计2000元。

（三）住院。城乡居民在不同等级定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，按以下标准分担：

1、住院起付标准。

在一个自然年度内，城乡居民首次住院，一级定点医疗机构（乡镇卫生院和社区卫生服务中心）100元，二级定点医疗机构300元，三级定点医疗机构（州内）500元，三级定点医疗机构（州外）800元。

特别说明：目前我州乡镇场、村级卫生室等属于一级，县市级医院、蒙医院属于二级，州医院属于三级定点医疗机构。

从第二次住院开始，每次起付标准为一级定点医疗机构（乡镇卫生院和社区卫生服务中心）80元，二级定点医疗机构200元，三级定点医疗机构（州内）300元，三级定点医疗机构（州外）500元。

2、在起付标准以上最高支付限额以下的，城乡居民在不同等级定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，按照以下比例支付：

一级定点医疗机构（乡镇卫生院和社区卫生服务中心）统筹基金支付90%，个人自付10%。

二级定点医疗机构统筹基金支付80%，个人自付20%。

三级定点医疗机构（州内）统筹基金支付60%，个人自付40%。

三级定点医疗机构（州外）统筹基金支付50%，个人自付50%。

3、城乡居民基本医疗保险统筹年度按自然年度计算。在一个自然年度内（以出院时间为准），基本医疗保险最高支付限额8万元。

第十七条 城乡居民中符合计划生育政策在定点医疗机构住院分娩的每人定额补助300元。

三、凡在非定点医疗机构住院或未按规定办理转诊转院手续（突发疾病除外），所发生的医疗费用下浮20个百分点予以报销。

四、下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）按有关规定不予支付的其他情形。

4 医疗费用结算管理

城乡居民在定点医疗机构发生的医疗费用，个人应承担的部分，由个人自付；统筹基金承担的部分，先由发生费用的定点医疗机构垫付，再由定点医疗机构与所属地社会保险经办机构结算。

前面城镇职工大病保险的政策已有介绍

下面是城乡居民大病保险

5 城乡居民大病保险

一、 城乡居民大病保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险相衔接。城乡居民大病保险的保障对象为已参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民，城乡居民个人不缴费。

二、城乡居民住院所发生的费用，由城乡居民医疗保险按政策给予补偿后，剩余合规医疗费用在一个自然年度累计超过1万元的部分，纳入城乡居民大病保险范围。

1万元—5万元（不含1万元，含5万元）的部分，城乡居民大病保险按50%的比例报销。

5万元—10万元（不含5万元，含10万元）的部分，城乡居民大病保险按60%的比例报销。

10万元以上（不含10万元）的部分，城乡居民大病保险按70%的比例报销。不设最高支付限额。

6 附则

一、本办法由州人力资源和社会保障局负责解释。

二、本办法未尽事宜按国家、自治区及自治州医疗保险有关规定执行，现行规定中与本办法规定不一致的，按本规定执行。

三、本办法自2017年1月1日起执行。

具体“实施办法”内容，点击下图可看

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如果对社保政策还有不懂的

可以咨询博州各级社保科

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