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关于印发2015年天津市医疗保险和生育保险工作要点的通知
各区、县人力资源和社会保障局，市社会保险基金管理中心，市医疗保险监督检查所及有关单位：
现将《2015年天津市医疗保险和生育保险工作要点》印发给你们，请认真贯彻落实。
2015年3月11日
2015年天津市医疗保险和生育保险工作要点
2015年全市医疗保险和生育保险工作的总体要求是：以十八届三中、四中全会精神为指导，全面落实全市人力社保工作会议部署，坚持改革创新和依法行政，坚持保障和改善民生，完善制度体系，加强精细化管理，优化经办程序，夯实发展基础，推动医疗保险和生育保险事业可持续发展。
一、围绕基金平衡，深入推进医保付费制度改革
继续全面准确落实医保总额管理办法，坚持公正、公开、透明，坚持总量控制，做好2014年度基金清算和2015年度基金分配。建立医疗保险总额管理考核体系。制定糖尿病门特鉴定中心考核办法和糖尿病门特人头付费考核管理办法。以基层定点医疗机构为主，逐步推广糖尿病门特人头付费制度。加快制定其他门特病按病种按人头付费的办法，成熟一个推广一个。
二、全面梳理职工基本医疗保险制度，落实依法行政要求
组织医保各部门从政策、经办、监管三个方面系统梳理现行职工医保相关政策，依据《社会保险法》和《天津市基本医疗保险规定》完善职工医保政策体系，并制定出台相应的实施细则和经办管理办法。
三、配合深化医改工作，做好医疗保险管理服务
出台支持滨海新区公立医院改革的医保配套政策。适应药品价格改革要求，研究出台完善医保药品支付标准的政策措施。按照全市统一部署推动村卫生室医疗保险联网结算。
四、加快两定三目标准化建设，提升精细化管理水平
研究借鉴招投标模式，调整完善新增定点医疗服务机构管理办法。开发医保两定网管系统，实现对两定信息的常态化管理。探索医保药品编码系统在医保监督、药品使用状况评估方面的应用。着手开发诊疗项目的编码系统。制定医用耗材的准入目录，并进行编码系统开发。制定院内制剂、中药饮片管理目录。
五、改进监管服务方式，推进维护就医诊疗秩序
升级改造医保实时监控系统，实现行为监管与费用趋势监控并重。启用现场执法移动终端，实现网络监控与现场监管的有机结合。实现医疗(工伤)保险住院医疗费用实时监控。探索开展村卫生室刷卡就医实时监控。继续开展医保专项检查，实现技防网、法防网、群防网的三网融合。落实人社部和公安部加强社会保险欺诈案件查处和移送工作要求，建立案件移送机制。启动门诊药品拆零销售工作试点。
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