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无忧保医疗保险早报：
北京４月６（朱玉 刘奕湛） 日前，国务院下发了《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，并召开全国城市社区卫生工作会议，研究部署城市社区卫生服务工作。这两个明确的动作，既显示了社区卫生服务发展道路的不平坦，又表明了党和政府对此项工作的重视态度，明确了大力推进工作、克服困难的决心。
城市社区卫生服务是卫生事业的重要组成部分，始终得到党和政府的高度重视。改革开放以来，我国医疗卫生体制改革不断推进。十一届三中全会后，放开搞活医疗卫生机构，卫生资源增长很快，一度缓解了当时存在的“看病难、住院难、手术难”的问题。但随着经济社会的发展，医疗机构重叠、条块分割、资源紧缺与浪费并存、药品生产流通秩序混乱等深层次问题和矛盾显现出来；同时，公立医疗机构趋利现象也突显出来，医药费用快速增长，相当一部分人群缺乏医疗保障，难以得到基本卫生服务。针对这种情况，中共中央、国务院于１９９７年作出了《关于卫生改革与发展的决定》，提出要改革城市医疗卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。
卫生事业发展中存在的一个突出问题，就是卫生资源配置不合理，优质资源过度向大医院集中，城市大中型医院集中了大量的高新医疗设备和优秀医护人才，基层卫生资源则严重不足。目前，全国社区卫生服务中心和服务站仅占城镇医疗卫生机构总数的８．９％，卫生技术人员数占２．７％。社区卫生服务的覆盖面小，医护人员数量不足，服务设施和设备匮乏，服务质量难以取得群众信任。因此，大中型医院吸引了大量常见病、多发病患者，门诊治疗人满为患，而社区卫生服务机构很少有患者问津。还没有形成分级医疗、双向转诊的机制和“大病”进医院、“小病”在社区的格局。这是造成群众看病难、看病贵问题的重要原因之一。
现在这种社区卫生服务的模式发源于英国。截止到现在，从医疗保险制度来讲，国际上分几大类型，例如，英国的国家医疗保险制，德国的社会医疗保险制，美国的商业保险、市场机制为主的保险制度。但是，这些国家都无一例外把社区服务作为医疗服务体系中一个重要部分。在社区开展医疗服务有几大好处：能够合理分流门诊病人，现在的看病难，最突出的是到大医院排队挂号难，实际上在国外，大医院几乎没有门诊部，到大医院看病都是由社区医生转诊，这样社区医生能够帮助你找到更合适的医院和医生；费用低，社区卫生服务的特点就是能够保证常见病、多发病在社区得到有效和价格低廉的治疗。如果有人出现一些症状，直接就到大医院，挂号艰难且不说，同时按大医院的服务模式，必不可少地要做一些检查，这样费用就不可避免地有所增加，而这些对于一些老年病和慢性病患者来说，在社区就能得到最基本最方便最为贴心的医疗服务，远远强于去大医院就诊。
在我国，社区卫生服务的发展不仅夯实了城市公共卫生服务网底、降低了医药费、有效控制医保费用增长、提高服务质量，还使医务人员能够主动“下站点、进家门”，提供比较优质的全科团队服务，与居民交流多了，有效服务时间延长了，医患关系也进一步得到融洽。
上海市在社区卫生服务中心硬件建设上基本达到了标准化。综合改革以后，社区卫生服务中心病人门诊次均费用下降了１４．２％，检查项目费用下降达３９．５％；签约家庭居民就医的人均药费同比下降了４．７％，居民就医经济负担减轻。全区８个社区卫生服务中心在复诊率基本稳定的前提下，门诊服务人次净增１４．３％，门诊医保费用２００５年与２００４年同期相比下降２４％，医保费用初步得到有效控制。全科医师团队网格化管理覆盖率达到１００％；预防保健管理对象的管理覆盖率达到９０％以上；家庭健康档案的建档率达８５％以上；签约家庭数达到２万余户。居民们都说：“社区医务人员真正把精力放在为群众服务上了。”
目前，全国９５％的地级以上城市、８６％的市辖区和一批县级市开展了城市社区卫生服务，全国已设置社区卫生服务中心３４００多个，社区卫生服务站近１２０００个，创建了１０８个全国社区卫生服务示范区。以社区卫生服务中心为主，社区卫生服务站为辅，医疗诊所、医务室为补充的社区卫生服务体系框架，正在大中型城市逐步形成。同时，国家建立了全科医师任职资格制度，广泛开展全科医师和社区护士的岗位培训，社区卫生服务机构为居民提供方便、快捷的医疗护理服务，计划免疫、妇幼保健、慢性非传染性疾病管理等预防保健工作有所加强。由于社区卫生服务贴近百姓，主动服务、上门服务，深受社区居民尤其是老年人、残疾人、慢性病人的欢迎。
近几年来，社区卫生服务发展取得了一定成效，但从总体上看，全国的社区卫生服务仍处于初创阶段，与广大人民群众的需要存在很大差距，社区预防保健、基本医疗等服务仍难以满足居民的健康需求。
发展社区卫生服务有以下几个关键点：必须健全服务网络，加快向社区转移卫生资源，用好现有资源；引进优质资源，允许、鼓励大中型医院举办社区卫生服务机构，发挥企事业单位医疗机构的作用。鼓励社会其他方面的力量参与建设多样化的社区卫生服务网络；优化社区卫生服务网络的内部结构，确定社区卫生服务站的设置数量及其应承担的公共卫生任务；加强预防保健机构对社区卫生服务机构预防保健工作的指导，实行分工协作；发挥中医药特色和优势，进一步推动中医药服务进社区。
通过这样的建设，卫生部表示争取到２０１０年在全国各城市达到：以街道办事处为单位，社区卫生服务中心覆盖率达到９５％；９０％以上的居民步行１０分钟－１５分钟可以到达社区卫生服务中心（站）；平均每万名城市居民至少拥有２名全科医师……
建构起全国城市社区的医疗卫生服务工作，使其步入正轨，使之成为医疗卫生行业强大支柱之一，这个宏伟的目标确立之后，还有着漫长的路要走。（完）
新华视点：社区卫生离百姓“心上距离还很远”
上海４月６（黄庭钧 张奇志）“路上距离已很近，心上距离还很远。”这是一位公共卫生专家在参加创建全国社区卫生服务示范区检查评审后发出的感慨，也是最近对北京、上海的部分社区卫生服务状况进行调查后的感受。
“窗口示范”：花样文章点缀多
党中央、国务院在１９９７年就提出了“改革城市卫生体系，积极发展社区卫生服务”的要求，作为全国人口最为集中的特大型城市，北京和上海市的各级政府都深刻认识到社区卫生在城市公共卫生中的重要作用和意义，因此对社区卫生工作给予了高度重视。
上海已连续９年将社区卫生服务建设项目列入市政府实事工程，总投入达到１２亿元；北京在经过了非典的惨痛教训后，将社区卫生纳入强化城乡建设和公共卫生体系建设中，以“大卫生观”推进社区卫生工作。
但是，迄今两地的社区卫生工作都还没有走出“窗口示范”阶段，难免给人“花样文章点缀多”的感觉。一位公共卫生专家对说，现在的社区卫生工作还是以“建窗口”“建示范”为主，“表面化文章做得比较多，预防服务还是老一套，社区诊断报告及健康档案管理应付检查的多，不少是做给我们看的，没有实用价值。”
在北京朝阳区一个正接受示范区评审专家组抽查的社区卫生服务站采访发现，这里应付检查的痕迹十分明显，临时建起来的围墙水泥未干，一些医技人员也是临时从别处抽调过来的。一位赵姓居民还反映，这个服务站有个科室“被私人承包了，专门看牙。”“他们就是卖卖药，别指望他们看病！服务态度也不好，收费也不便宜。”当天下午，“杀回马枪”再来这里暗访时发现，上午还摆在康复室的康复设备果然已经搬走。
专家们表示担忧，这样的社区卫生服务中心，难以真正把医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育“六位一体”工作做实，更不可能达到“大病上医院、小病解决在社区”的分流目标。
“以药养医”：营利冲动难自抑
采访发现，虽然北京、上海两地政府增加了对社区卫生的投入，但是不少社区卫生服务中心仍陷在“以药养医”“以药养防”的困境中。
在接受采访时，社区卫生服务中心负责人几乎都回避“以药养医”的现实，但发现，“创收”仍然是这些负责人必须考虑的日常大事。北京市海淀区甘家口社区卫生服务中心是原甘家口医院转建的，中心主任白惠芙告诉，现在政府的投入只能保证该中心离退休人员的经费。“现职人员的经费基本上还要靠创收，还得把自己放到市场中。”她说。
上海市虹口区欧阳街道社区卫生服务中心负责人倪卫国算了一笔账：该中心工作人员１３５人，每年的人工费开支就近７００万元。政府每年的投入是１２０多万元，近６００万元的“缺口”要自筹资金填补。他对说：“补偿经费不足，我们只有从药品和医疗上找一些服务费用。”如今该中心每年药费收入仍占全年总收入的７０％以上。
在上海，由于政府投入标准较高，再加上采取“药费收支两条线，再按比例返还”的管理办法，社区卫生服务中心对药费收入的依赖程度还不算十分严重。而在其他一些地方，社区卫生服务中心离了药费收入基本上没法生存。北京的不少社区卫生服务中心也是靠设在下面的服务站“卖药”赚取收入，以致有社区居民反映：“那就是个卖药的地方！”
“冲不破‘以药养医’‘以药养防’的困境，社区卫生服务就不可能真正把心思放在公共卫生上，就难以抑制营利冲动，最终将成为大医院的缩影和翻版。”一位专家担忧地说。
“社区信任”：百姓认可尚需时日
社区卫生服务中心要建成面向社区居民的医疗服务、疾病预防和卫生监督“网底”，达到“小病在社区、大病进医院”的“就医分流”目的，关键是如何赢得“社区信任”。北京、上海两地的社区卫生工作，虽然走在全国前列，但目前仍没有闯过“社区信任”的难关。
与大医院人满为患相反，社区卫生服务中心大多门庭冷落。看到，在北京甘家口社区卫生服务中心装修整洁的偌大门诊厅里，来看病的仅有三两位老人。“６０岁到我们中心来看病还算是年轻的。”中心主任白惠芙感叹道。
由朝阳区中医院转建的北京朝外社区卫生服务中心，医疗条件和环境都相当不错。但每天挂号的也就４００多人。一位医生告诉：“主要还是因为我们有中医特色，所以附近居民来看的比较多，但也基本上集中在上午。”下午４点多，宽敞的门诊厅里就已经没有人来挂号了，一些医生也开始准备下班。
在北京、上海街头随机采访还发现：大多数被访者不知道自己住处的社区卫生服务中心位置；一些被访者甚至表示不知道“社区卫生服务中心”这个机构；年龄在２０岁至５０岁之间的被访者多数明确表示，如果生病，要么到药店买药“自己看”，要么“还是到大医院看”。
“总的感觉，目前社区卫生工作只着眼于‘老幼妇残’，还没有把整个社区人群都考虑进去。”熟悉京沪两地情况的复旦大学公共卫生学院教授傅华说。他认为，目前，两地社区卫生服务离目标“还有些差距”，让老百姓接受“也还需要一段时间”。杭州师范学院医学院院长郭清教授也认为，社区卫生应更多地贴近老百姓，“目前社区卫生服务六大功能的效果并不很明显”。（完）
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