0571-22931819
无忧保医疗保险早报：李振胜
2017年二级以上定点医疗机构医疗保险费用用增幅为10.6%，较2016年下降7个百分点，医疗保险费用用持续过快增长的势头得到有效抑制。近日，河北省邢台市人社局局长田德荣介绍，2017年邢台市95家定点医疗机构全部实施按病种分值付费方式改革，探索建立了一整套完善的制度体系和运行机制，取得了积极成效。
区分不同情况科学计算分值
打开长达97页的《邢台市基本医疗保险按病种分值结算定点医疗机构住院费用有关规定及分值表》，里面详细记录了5653种临床诊断病种的分值。那么，这些病种和分值是怎么确定的呢？
邢台市人社局医疗保险科科长郁宗旺说，邢台市人民医院是全市唯一一家三级甲等医院，他们以这家医院为标准，以国际疾病分类为基础，对全市各级医疗机构三年内统计的临床疾病进行分类汇总，将每年超过10例的病种全部作为统计对象，确定了24个病类、1551个大病种、5653个临床诊断病种，基本实现了病种全覆盖。他们提取近三年来各级医疗机构各病种住院费用，运用大数据分析测算，最终将临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的胆囊结石伴急性胆囊炎作为基准病种，明确基准分值为1000分。各病种的次均住院费用除以基准病种的次均住院费用，再乘以基准病种分值，最终得出该病种的具体分值。次均住院费用指的是同一病种在一、二、三级医院住院治疗的平均费用。
治疗同样一个病种，三级医院和一级医院的成本肯定是不一样的，如果他们得分一样，显然是不公平的。郁宗旺说。面对这种情况，邢台市反复论证测算，确定四个等级系数，即三级甲等定点医疗机构，包括其他三级定点医疗机构的特色专科，等级系数为1；其他三级定点医疗机构等级系数为0.85；二级定点医疗机构等级系数为0.7；一级定点医疗机构，包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院，等级系数为0.55。年终决算时，每个医疗机构得到的总分数乘以相应的等级系数，得出最终得分。
如果某医疗机构治疗一个病种的费用过高或过低怎么办？邢台市规定，当社保参保人员在定点医疗机构发生的住院费用为该病种在其他医疗机构分值的1.5倍以上或80%以下时，为费用异常。对于费用异常的情况，邢台市设定了单独的计算公式来计算该病种的分值。当定点医疗机构遇到未列入《分值表》的病种时，根据该病例的病历资料核定出合理费用，将核定后的住院费用比照基准病种费用核定该病例的病种分值。
此外，该市还建立了特例单议制度，设立基本医疗保险专家库。定点医疗机构实际垫付费用出现异常，且符合合并症多，治疗复杂；病情危重，医疗救治费用高；因病情需要，长期住院治疗三种情况之一的，定点医疗机构可申请特例单议。邢台市人社局从专家库中随机抽取3-5名相关专家组成评议小组，分别从诊断、检查、用药等方面审核，确定该病例的合理费用及分值。这些措施有效保证了分值计算的科学性和合理性。
按月预拨年终决算
邢台市通过科学严格的预算，确定全年可支配基金总额。具体计算公式为，当年度基本医疗保险费用总收入减去风险调剂金、其他付费方式预算资金、划拨的生育保险基金、划入个人账户资金、划拨的长期护理保险基金、门诊特殊疾病报销支付部分、异地报销待遇支付部分，以及按规定应由基本医疗保险统筹基金支付的其他费用后，剩余的基金总额。全年可支配基金总额除以全市一、二、三级医院总分值，确定单位分值价格，从而计算出每个定点医疗机构的付费额度。例如，2017年上半年全市可支配基金总额为33519万元，95家定点医疗机构总分值为6158万分，每分值价格为5.44元。
同时，邢台市确定了总量控制、预算管理、按月预拨、年终决算的基金结算原则。医疗保险经办机构每年度初对各定点医疗机构预拨付1个月费用，逐月对各定点医疗机构上月发生的住院统筹费用进行月预结算；每年度末，对各定点医疗机构结算费用进行决算。
年度决算额度的确定，是根据上年度住院统筹费用实际发生额、住院人数增长率、人均统筹基金增长率等因素来确定的。郁宗旺说。
年度决算金额确定以后，年度支付给各定点医疗机构的基本医疗保险住院统筹费用就不难计算了。
完善配套政策改革成效显著
2018年1月15日，邢台市出台《邢台市城镇职工基本医疗保险住院定点医疗机构考核办法》，全市所有定点医疗机构与医疗保险经办机构签订服务协议，接受考核。考核分为日常检查、季度考核和年度考核，考核结果向社会公布，接受群众监督。同时，该市建立诚信等级管理制度，各定点医疗机构每年度满分为100分，按照得分情况将定点医疗机构分为A、B、C、D四个等级，并与服务质量保证金挂钩；建立定点医院互审制度，成立审核小组，采取网上预审、集中互审、现场互审等方式，审核定点医院病种分值和规范治疗情况，判断定点医院出院人数是否准确，是否存在诊断升级、高套分值等情况，是否规范治疗，从而保障医疗保险基金安全运行。
按病种分值付费改革，效果究竟如何？
以邢台市人民医院为例，2017年度按病种分值付费决算中，该医院得分为3322万分，获得结算费用18204万元，如果按照以前完全按项目付费标准计算，该医院应获得的结算费用为18830万元，控费金额为626万元。郁宗旺说，按病种分值付费淡化了病种与治疗费用的直接对应关系，可以在保障社保参保人员待遇不变的情况下实现总额控制下基金的客观分配，建立起各医院之间相互约束的竞争机制，既能够有效促使医疗机构进行自我控费，又能减轻医疗保险经办机构对医疗保险费用用明细审核的工作量。
医疗保险按病种分值付费的开展，在保证医疗保险基金安全运行的同时，也为进一步提高社保参保人员医疗保险待遇创造了条件。从2018年起，邢台市城镇职工基本医疗保险待遇最高支付限额从8万元提高到12万元，大额补充保险最高支付限额从26万元提高到38万元。
刘柏青绘
无忧保采用专业的云+SaaS技术，推出“互联网+个人社保”的个体社保产品。用户只需要关注无忧保微信号，即可在线进行个人社保、公积金缴纳咨询等业务。
小编有话说：谢谢这么优秀的你来看文章，有什么想对小编说的尽管来吧，大家的支持就是我们的动力，欢迎大家踊跃发表疑问，欢迎吐槽，社保生态圈群：248069515
