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无忧保医疗保险早报：医疗保险稽查涉及医、药、患、保等诸多方面，是医疗保险基金管理中最重要的一环和最复杂的一项。自湖南省道县组建城乡居民医疗保险稽查监管中心以来，该县人社部门在医疗保险基金稽查监管上重拳出击，有力地保障了社保参保人员合法权益，有效地管控了基金运行风险。截至目前，该县已下发稽查通报6期，查处存在不规范行为的各类定点医疗服务机构9家，责令整改9家；暂停各类定点资格3家；调查回访各类就诊患者132人次；拒付意外伤害和普通病人不符合基本医疗保险报销政策417例，避免医疗保险基金流失近三百万元，有效杜绝了医疗保险基金跑冒滴漏这一现象，确保了群众救命钱安全高效运行。
建立科学合理的稽查监管体制。科学合理的稽查监管体制是开展稽查工作的组织保证。一是成立工作机构。按照医疗保险基金经办、监管分离这一工作要求，对原新农合、原医疗保险中心的职责职能、人员编制等进行了科学合理调整。以此为契机，把原新农合的经办职能剥离并入原医疗保险中心，成立了城乡医疗保险稽查监管中心，并与局社保基金监督室合署办公，实行两块牌子、一套人马管理。二是合理设置岗位。结合该县医疗保险稽查监管工作实际和稽查人员业务特点进行了合理的岗位设置，城乡医疗保险稽查监管中心内设了稽查一股、费用审核等六个股室。目前，该县医疗保险稽查监管中心共有15名工作人员，专门负责对各类医疗保险违规案件查处和社保基金监管。三是强化业务培训。坚持集中培训与经常性培训相结合，采取以会代训、观摩示范、案例分析等多种形式，加强对医疗保险稽查人员能力素质的培养锻炼，使其不断提高业务水平。同时，强化对稽查人员的管理教育，提高其稽查工作纪律意识，自觉接受群众监督，树立医疗保险稽查良好形象。
完善三位一体的稽查监管机制。建立了纵向到底横向到边的医疗保险基金稽查监管机制。一是开展联合稽查。针对两定机构点多面广、监管难度大这一特点，该县组建了由县纪委派驻组牵头、县人社部门职责部门及医疗保险稽核监管中心参与的联合稽查组，下设4个医疗保险基金稽查小组，对全县418家定点医疗机构进行了区域分片，各稽查小组对所辖区域的定点药店、村卫生室、乡镇卫生院、县直医院使用的医疗保险资金稽查监管包干，做到对全县所有定点医疗机构和协议药店全覆盖、网格化管理。二是开展定期巡查。坚持对两定医疗机构每周不少于1次的定期巡查。对定点医疗机构采取现场查看病历资料，查房了解患者情况，事后回访患者医疗保险费用用的方式进行巡查；对异地医疗住院患者采取电话核对医院住院结算处数据信息的方式进行巡查；对意外伤害住院患者采取住院调查和入户调查相结合的方式进行巡查。截至目前，该县已开展对各类医疗机构定期巡查86次。三是开展突击检查。采取事先不打招呼、不预设检查线路的方式，对协议药店、定点卫生室、定点医院、意外伤害患者进行突击稽查。针对协议药店违规划卡多集中在年底居多这一情况，采取加强日常稽查的方式，抓违规于现行；针对挂床住院和分解住院这一情况，采取网络监管结合突击查房，查实病人在床治疗情况和入、出院时间的方式，及时查处挂床住院或冒名顶替住院这一现象。截至目前，该县已组织开展9次突击检查，出动稽查人员百余人次，突击检查定点医疗机构和协议药店67家，查处定点医院和协议药店以药易物、违规刷卡、处方超量等违规行为31起。
采取灵活多样的稽查监管手段。针对医疗保险基金违规普遍性、隐蔽性、多样性这一特点，采取了灵活多样的稽查监管方式。一是病历审查与实地调查相结合。联合永州市中心医院临床医药专家进行审核，特别针对大型检查和诊治中存在的问题提出合理化建议，要求医院及时纠正，限期整改，重点解决费用控制等问题。随机抽审可疑病历，结合实地调查回访患者本人，核查其辅助检查、药品费用、出入院时间是否属实，杜绝虚造病人住院天数和医疗保险费用用的现象。目前，已抽查病历9000余份。二是系统筛查与重点核查相结合。通过医疗保险系统住院信息网络监管，对住院人数和医疗保险费用用增长较异常的定点医院进行数据动态分析，并列入重点核查范围。查定点医院有无虚列费用、虚造住院天数的现象；查有无违反物价政策收费、小病大治等过渡医疗行为。特别针对1万元以上县外住院病人的大额票据、可疑票据通过电话和委托商业保险公司等方式进行重点核查。截至目前，已查处虚假票据违规金额3.85万元。三是数据比对与规范系统相结合。提取医疗保险信息数据进行比对分析，同时，按标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的原则，对全县协议医疗机构进行了报账系统清查，建立了统一的社保参保人员、医疗保险药品、诊疗项目、病种目录、医疗机构数据库，确保了医疗保险信息系统数据标准和运行规范，严格按照三个目录和医疗服务价格进行结算，杜绝了虚假系统传输结算，有效控制统筹基金的流失和医疗保险费用用的过度增长。
加大逢违必查的稽查监管力度。加大对违规违纪行为查处，对医疗保险违规行为实行零容忍。一是做到六个必查。即举报必查、大额费用必查、外伤住院必查、网络发现问题必查、多出多进住院病人必查、人数和费用增长异常必查。着重查处在院在床率不高、挂床叠床住院严重、入出院标准把握不严、套餐检查、滥用药物、检查结果雷同、借证就医、伪造报销发票等违规和诈骗医疗保险基金案例，确保基金规范使用。二是坚持五个核对。即核对住院病人与医疗保险卡是否相符，核对医疗诊断与登记病种是否相符，核对用药、检查与病情是否相符，核对用药量与价格是否相符，核对病历资料是否完整真实，对大额处方实时严格监控。特别对冒名顶替、自杀、酗酒、斗殴等未列入医疗保险范围并纳入报账的，严格按照医疗保险政策规定和服务协议对定点医院及当事人绐予相应处罚。三是畅通举报渠道。建立举报奖励制度。向社会公布了举报电话、信箱和电子邮箱，建立了举办奖励办法，较为有效地避免冒名顶替、搭车检查等违规现象。目前，已受理举报各类医疗保险基金违规案件10起，查实各类医疗保险违规案件5起，起到了强有力的震慑作用。
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