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无忧保医疗保险早报：2016年5月，江苏宿迁市社保中心人员网络审核发现，某医院存在上传药品明细异常、费用较高、病种集中等异常情况。经实地核查、约谈相关医护人员后证实该院存在虚列费用、串换药品、进销存系统与药品库存不符等违规情况。按《服务协议》给予相关医疗保险费用用不予支付，暂停医疗保险联网刷卡服务4个月处理。
国家去年取消了定点机构管理行政审批职能，在此背景下，为强化下放项目事中监管，保障医疗保险基金安全运行，4月份，宿迁市在全省率先制定了《宿迁市社会医疗保险服务协议管理办法》，将定点医院、零售药店管理模式调整为协议管理，并加强协议履行监管。
放宽准入门槛。将过去申请医疗保险定点资格由原来的一年只能申请1次，改变为每月初都可申请协议刷卡，减少企业等待时间，提升服务效能。
严格规范流程。首次形成制式表格文书，严格规范受理申请、现场验收、业务测试、通知签订协议等流程；明确受理时限，明确受理申请时间为每月1-5日、现场验收时间为受理后30个工作日、办结时间为60个工作日等。
建立谈判机制。通过与信誉度高、实力雄厚、符合条件协议机构进行平等、公平协商谈判，将门慢资格与医疗保险谈判支付价挂钩，统筹考虑各协议机构服务范围，降低药品价格，特别是常用门诊慢性病特殊病药品；依托医疗保险团购优势，对新增药品制定科学合理医疗保险支付价，保障社保参保人员权益。
完善准入退出机制。首次给违规协议机构提供整改机会，对在1年内违反3次以上的，予以解除服务协议。明确违规行为解除七种情形，对违规协议机构予以暂停医疗保险信息系统、所发生医疗保险费用用经办机构不予支付等处罚。
协议施行以来，该市共有1600家医疗机构、药店与社保经办机构签订了协议，签订率达100%。通过重点核查进销存、财务账、病历真伪、分析历史数据、走访病人等方式，查实违规医疗服务行为1636例，挽回基金损失70.68万元。
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