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无忧保医疗保险早报：1970年出生的黄中洲是广东省汕头市城乡居民基本医疗保险的一名参保者，由于患有肺部恶性肿瘤，他住进了广州市中山大学孙逸仙纪念医院。
2016年8月3日，记者见到了第5次在该院接受治疗的黄中洲。他告诉记者，每次出院时都只要结算个人自付费用即可，不需要在汕头和广州两地往返跑腿报销医疗保险费用用。
记者在黄中洲的异地医疗医疗保险费用用结算单上看到，他6月20日至23日第4次住院期间，总共产生医疗保险费用用3924.16元，其中记账费用为3107.84元，个人自付费用仅为816.32元。
从450公里以外的汕头市来到广州看病，结算住院费用却像本地医疗保险病人一样方便快捷，这得益去年10月正式上线的广东省医疗保险异地医疗直接结算系统。
设立省级结算专户归集信息流与资金流
为彻底解决异地医疗直接结算问题，广东省人社厅从2014年开始部署此项工作，创新社保经办管理方式，采用PPP政银合作模式，实现一站式结算、一账式付款、一门式经办，成功破解了参保人垫资、跑腿的民生难题，提高了结算效率，加强了社保基金监管。广东省社会保险基金管理局局长阙广长说。
事实上，早在2010年3月，广东省就曾经上线省内异地医疗联网结算平台。然而，原有旧平台仅仅是一个数据交换平台，即信息流平台，而新平台设立了省级结算专户，是一个信息流+资金流平台。
广东省社保局医疗工伤业务处处长钟良英介绍，在新平台上线前，定点医疗机构将异地医疗的医疗保险费用用信息通过旧平台发送给参保地经办机构审核，参保人承担自付部分，应当由医疗保险基金支付的，由参保地经办机构与医院结算。
也就是说，原有的异地医疗联网结算平台只承担了一个记账功能，不具有结算功能。广东省社保局医疗工伤业务处异地办负责人曾庆文解释。
2015年10月上线的新平台则在省财政厅的大力支持下，设立了省级异地医疗结算专户，21个地市分别向省专户划入周转金。
由于设立了周转金和省级结算专户，一方面，异地医疗费用集中清分、按月结算、银行拨付，实现一账式付款，解决了异地医疗对帐困难、结算周期长等问题，也减轻了经办机构以及医疗机构的管理成本和维护压力；另一方面，参保者异地医疗实行一站式结算，只需缴纳个人负担的医疗保险费用用，由医疗保险基金支付的费用由省级经办机构统一与各个医疗机构结算，从而彻底解决群众垫资和跑腿问题。
三级联网智能监控变事后监管为事前监管
中山大学孙逸仙纪念医院医疗保险办主任彭韩伶告诉记者，过去，由于存在大量的零星报销业务，参保地经办机构常常通过发公函的方式，要求核实医疗保险费用用票据的真实性，使医院疲于应付。
各个地市经办机构给我们发函，有时候一个信封内就是几十个、甚至几百个需要核查真实性的病案号。我们时不时就会发现一例发票是假的，偶尔也会发现病历和医生签名也是假的。后来，我们就想了一个办法，在网上设立了一个查询模块，输入病案号和姓名，就能查询病人的住院信息。这样，各地市经办机构就可以初筛一遍，如果有疑问再跟我们电话沟通，大大减少了工作量。彭韩伶说。
据介绍，广东省内医疗水平区域发展不平衡，有的偏远地级市甚至连一家三甲医院也没有。目前，广东全省的14万名异地医疗人员中，12万人集中在省会广州就医。
在以往点对点旧模式下，这些省会的大医院还面临一个难题，就是同时与除广州以外的其他20个地市经办机构签订服务协议、设立数据专线和自行结算。
新的广东省医疗保险异地医疗直接结算系统上线后，统一业务经办，解决了上述问题。据介绍，广东省按照参保地待遇、就医地管理的原则，参保地负责待遇审核，就医地负责医疗机构协议管理，医疗机构只需接受本地经办机构管理，市级经办机构只需面向省级经办机构，实现一门式业务经办。
协议管理是我们管理医院、管理医疗服务行为的重要抓手。广州市医疗保险局异地保障处副处长谢伟明说，统一业务经办后，广州的一家三级医院不再需要与广东省内20个地市社保经办机构多头对应，只要与广州市医疗保险局签订服务协议即可；广东省内任何一家社保经办机构也不再需要与各地市医疗机构多头对应，大大提高了工作效率和管理水平。
广东省还搭建省级、市级社保经办机构和医疗机构三级联网构架，实现多向信息流互联互通，实行包括费用结算单、费用明细、病案首页、出院小结等就医数据在信息专网内统一传输。
通过收集就医数据，结合《广东省基本医疗保险诊疗常规》，实现医疗保险智能监控，促进就医费用准确审核、参保人健康档案建立和大数据扩大应用，解决社保经办机构因大量的零星报销业务出现人手缺、审核难问题。曾庆文说。
加强数据比对防止医疗保险基金跑冒滴漏
为了防止发生骗取医疗保险基金现象，2013年至2016年，广东省社保局连续4年组织开展全省异地医疗联网结算业务检查，4年间共检查广州市内大型医院55家次，检查病历近3600份；针对检查发现的问题，要求各地市制定整改措施，并在规定期限内进行整改。
省社保局组织医疗专家进行检查，就是监查医疗保险费用用的真实性和合理性。这些检查也在不断促进定点医院规范诊疗行为，合理医治用药。谢伟明说。
2015年，广东省社保局与平安保险广东分公司合作，开发了广东省医疗保险智能监控系统。通过该系统，省级经办机构可对各地市医疗保险医疗保险费用用审核情况进行非现场监控，及时发现医疗保险医疗保险费用用审核中出现的问题和违规疑点线索，为医疗保险稽核人员提供比较精准的稽核依据，提高了事后稽核效能。
我们把医疗保险监控的触角延伸到医生工作站，延伸到了医生的每一支笔。我们认为，医疗保险监控应该是事前、事中和事后全方位、全流程的。钟良英说。
该系统于2015年12月初试运行，9个多月来，已完成对中山、惠州、清远3市2014年基本医疗保险住院医疗保险费用用的结算情况和医疗保险基金安全情况的非现场监督检查。目前，该智能监控系统正按计划、按步骤对全省各市医疗保险费用用数据进行核查。
2016年上半年，广东省社保局充分发挥省级社保经办机构管理优势，有效利用信息技术手段，提取21个地级市2014-2015年跨统筹区异地零星报销300多万条数据，集中发送各医疗机构进行数据比对核实，督促各地提高异地医疗零星报销反欺诈防控能力。钟良英说。
早在2015年10月，广东省已经基本解决了省内就医异地直接结算问题。目前，我们正在积极推进跨省异地医疗联网结算，力争今年与新疆、云南、海南等省实现跨省住院医疗保险费用用直接结算。阙广长说。
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标签： 异地结算
