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无忧保医疗保险早报：江津区医疗保险中心经过三年的探索，逐步健全了医疗保险违规处罚与总额基数分配挂钩的总额付费控制机制，既让总额分配简单合理，又有效地遏制费用快速增长势头，取得明显的工作成效。
违规与总额挂钩挂出三赢局面
一是医疗保险基金支出增幅明显下降。2015年全区医疗机构职工医疗保险住院总人次增幅较上年下降14.66%，次均费用下降0.42%，住院统筹基金支出总额增幅降低了14.59%；居民医疗保险住院总人次增幅较上年下降了5.67%，次均费用降低了1.93%，住院统筹基金支出总额增幅降低了8.34%。2015年全区医疗机构职工医疗保险基金结余1544万元，居民医疗保险基金结余700多万，基本保障了基金安全合理有效使用。
二是医疗机构控费意识不断增强。首先，强化监管树意识。总额分配下去以后，全区积极推行区级巡查、镇街常查、村居协查的三级监管模式，灵活方式强化监管。对医疗机构的违规行为，及时与医院和医生面谈，使其清楚违规原因，并严格按协议进行处罚，2015年共查处违规医疗机构40家次，处罚违规金额508万元。对于违规情况，区医疗保险中心建立违规台账详细记载，将违规处罚情况与次年总额基数分配进行挂钩，使得医疗机构的医疗保险意识大大增强。其次，意识增强主动管。为不影响第二年的总额分配额度，医疗机构纷纷主动加强控费管理，每月开展总额指标分析，对指标异常的及时分析找原因，调整内部管理模式。比如人次人数指标异常及时分析是否有分解住院；比如人次费用增加及时分析是否有收治危重病人、使用高档药品和高价耗材。目前全区所有住院定点医疗机构均习惯用指标分析、数据分析来加强医疗保险管理，杜绝了前期总额松、后期总额紧而到年终推诿病人的现象发生。
三是管得好的医疗机构得实惠。2016年，我区把医疗机构去年违规处罚情况与总额基数分配进行了挂钩，从分配结果来看，医疗机构居民医疗保险预算总额与去年同比增幅最高的达8%，增幅最低的仅为0.5%;职工医疗保险增幅最高的达13%，增幅最低的仅为3%。违规处罚与总额基数分配挂钩，充分体现了管得好的医疗机构多分，管得差的医疗机构少分，行之有效地调动起了医疗机构的医疗保险管理积极性。
基数+因数分配促进良性循环
近年来，江津区医疗保险总额控制分配由逐一对每家医疗机构的总额进行协调谈判，演变为基数+因数的分配模式，分配办法更加简单、科学、合理，医疗机构认可度和接受程度均较高。
一是基数+因素，分配更合理。首先定基数，将各医疗机构2015年医疗保险中心全年实际拨付医疗保险统筹基金额作为2016年测算基数。其次确定因素，将医疗机构违规处罚和业务发展作为因素，在测算基数上进行增减。一是用上年医疗机构审核扣款及违规处罚金额占本医疗机构上年统筹基金总额的比值计算，比值高于全区扣款平均水平的，每高平均值1个百分点，总额基数下浮1%，每低于平均值1个百分点，总额基数上浮1%。二是个别医疗机构存在新增业务、批设床位数增加等需增加基金，按适当比例增加其测算基数。最后根据各医疗机构最终确定的基数占比再乘以2016年全区可分配基金总额即得各医疗机构2016年基金总额。
二是分类+分级，指标更科学。在总额考核指标的确定中，对一级医疗机构政策范围内次均费用指标作特殊分类处理，将业务能力相当的确定为一类级别，按照中心卫生院、镇卫生院的规模、服务能力大小将职工医疗保险分为两类医疗机构，居民医疗保险分为三类医疗机构。每类医疗机构政策范围内次均费用均设置最高限额，上年实际发生额超过最高限额的医疗机构，以最高限额作为2016年的指标，未达到最高限额的医疗机构按照上年医疗机构实际发生数为准上收到百位整数作为2016年指标。
多层面齐抓共管保障基金安全
为有效防止医疗保险基金支出快速增长，今年我们又在医疗保险监管不断强化创新。一是建立监管联席会议制度。积极与卫计委、药监局、发改委等部门协作，互通信息、相互配合、相互支持、协同监管、形成合力。二是夯实社会监督机制，充分发挥社会监督作用。通过网络媒体公示通告和统一制作公示牌粘贴在服务机构公示举报奖励制度，积极引导群众监督举报服务机构的违规违约行为。三是进一步加强三级监管体系建设。通过签订医疗保险中心、社保所、医疗机构三方协议，将一级及以下医疗机构冒名住院、虚构医疗等骗取基金行为的监管权限下放给镇街，同时加强对其监管工作人员的培训和业务指导。四是创新监管举措，提高监管效果。在医疗机构间开展相互交叉检查，促进医疗机构树立自律意识，相互监督，规范服务行为。
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