异地医疗及其经办管理问题透析

无忧保医疗保险早报：第三，快速增长的异地医疗经办服务需求与有限的经办能力之间的矛盾。当前，随着医疗保险改革的深入，医疗保险本地经办业务量和复杂程度不断上升，但经办投入相对不足，经办能力不足问题凸显。而新增的异地医疗经办服务量随着结算的日益顺畅也不断增加，在很多省级医疗保险经办机构，省内异地医疗经办业务量已远远超过其所经办的省本级医疗保险业务量。在当前政府不愿意增加编制和投入的情况下，显然依靠当前经办体系和人员难以承担异地医疗经办服务。因此，不妨通过购买服务方式提高异地医疗经办能力。这一购买服务含义比较宽泛，既包括购买商业保险公司等私人机构的服务，也包括参保地政府向其他统筹地区经办机构购买经办服务。为保证经办服务的效果，还需建立相应的监督考核和财务管理制度，并引入按绩效付费的机制。

第四，异地医疗诊疗和就诊行为的监管问题。这是异地医疗管理服务机制中最核心的问题，也是最难管控的问题。当然，相对于垫付报销时期，借助信息系统等手段，医疗保险对于省内异地医疗的监管能力有了显著性增强，参保者异地医疗行为失范问题有效缓解。但仍旧难以有效监管就医地医疗机构诊疗行为。尽管中央指导文件要求实行就医地管理，但由于分灶吃饭的财政体制等各种因素限制，实际效果有限。出现这一问题，既有就医地经办机构缺乏监管的动力，也有技术上难以将异地医疗人群与本地人员实行同样的供方管理。因此，不妨尝试将异地医疗人群真正本地化管理，技术上可以借鉴发达国家的风险平准和调整机制，通过事前拨付长期异地医疗人群所需资金到长期居住地的变通方式、实现近似属地参保的效果，由就医地经办机构将其视同本地人群应用同样的供方管理方式。而且这一机制可有效规避当前退休后不缴费政策的限制。此外，还需强化对转外就医人群的许可制度。实践中，实行备案制的统筹地区异地医疗滥用情况明显高于审批制的统筹地区。为缓解经办机构压力，可要求本统筹地区最高级别医院进行转诊许可，并形成转诊适当与否与最终医疗保险结算资金之间挂钩的管理机制，激励医疗机构减少不当转诊行为。

第五，解决异地医疗难问题的关键是调整当前不合理的医疗资源配置状况和形成有效的分级诊疗机制。否则，随着医疗保险异地医疗管理服务机制的日益顺畅，异地医疗人群会进一步扩大，异地医疗难问题难以缓解，同时也加重了区域医疗中心城市和优质医疗资源城市本地居民的就医难问题。

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