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无忧保医疗保险早报：新国十条的颁布实施，为我国健康保险的发展注入了强劲动力，健康保险正迎来历史发展中的又一个春天。作为健康保险专业化经营的最高级组织形式专业健康保险公司应如何承担这一历史使命，打造健康管理优势，延展健康产业链，提升专业化经营水平，引领健康保险行业发展，迎接健康保险时代的到来？这已成为新国十条颁布实施背景下健康保险业亟待破题和思考的重大命题。本文对我国专业健康保险公司健康管理发展的现状，面临的挑战与机遇进行了梳理和总结，并结合自身的思考与体会，提出了若干对策建议，以期为我国专业健康保险公司的健康管理及健康产业链的构建提供一个有益的思路与启示。一、现状：健康管理探索有序推进，发展基础日益牢固目前，我国共有人保健康、平安健康、昆仑健康、和谐健康四家专业健康保险公司，秉承专业健康保险公司健康保障+健康管理的经营理念，在专业化经营的实践道路上均对健康管理进行了有益探索，并形成一定成效，健康管理的发展基础日益巩固。服务项目不断增多，健康管理专业特色日渐彰显人保健康秉承健康保障+健康管理的经营理念，推出了以诊疗绿色通道、慢性病管理、家庭医生、异地转诊为核心的4大类12项健康管理服务项目。平安健康以合资为契机，整合平安和Discovery的资源，提供包括健康体检、口腔保健、健康医疗咨询、协助门诊预约及住院安排、住院探视、第二诊疗、全球急难援助、国内医学专家诊疗和海外第二诊疗意见等多项服务。昆仑健康提出了以健康文化为基础、健康管理为核心、健康保险保障为保障的三位一体的治未病的理论模式，推出融合健康管理的保险产品昆仑祥云高原特定疾病医疗保险，为客户提供高原健康指导手册和高原旅行期间5X8小时电话咨询服务；推出昆仑康麟女性孕育保险，为孕期妇女提供健康指导。和谐健康依托医疗机构与特约商户合作，为特约商户及会员提供日常健康指导、干预和诊疗管理服务。专业架构逐步确立，健康管理服务保障能力有效增强人保健康在公司内部单独设立了健康管理部，并组建了一支由专兼职健康管理人员及外聘医学专家组成的1600多人的专业队伍。平安健康亦单独设立了健康管理部，通过外部资源的有效嫁接，打造了一支由境内外医学专家组成的诊疗专业队伍，为初步诊断疑似或罹患30种重大疾病时客户提供联系国内相关领域的医学专家提供诊断及诊疗方案咨询服务，为初次罹患保险责任范围内的18种疾病时，依托全球医疗网络团队，提供海外第二诊疗意见。昆仑健康成立了治未病健康管理部，依托自身的治未病中心培养了一批专业中医疗保险健诊疗服务队伍。和谐健康在公司内部设置了医疗合作部负责健康管理业务的统筹、规划与推动。运营平台日趋完善，健康管理技术支撑能力明显加强人保健康建立了包含健康管理应用系统、网站、电话和短信平台等多功能的健康管理业务平台，开发了具有自主知识产权的健康管理系统，依托公司网站设立了就医指南和健康咨询栏目。平安健康开发了健康管理技术服务平台，引进了战略投资者南非Discovery健康保险公司的Vitality健康管理会员合作制模式的核心技术，建设健康活力网，开发医疗编码系统，建立了自己的医疗数据库。昆仑健康自主完成了少儿成长发育健康监测系统建设，并在广州和杭州成立了KY3H治未病中心。和谐健康利用合作医疗机构探索自身的运营服务平台，为客户提供常规的健康管理服务内容。合作网络迅速扩展，健康管理服务可及性更趋便利人保健康通过与近700家知名医院、体检机构和专业健康管理服务机构合作搭建了服务网络，与美国郎术公司和欧乐旅行援助公司合作，为客户提供海外二次诊疗意见服务和全球救援服务。平安健康已建立了全球医疗服务协作网络和客户服务响应系统，能够提供24小时中英双语电话咨询服务，平安急难救助系统覆盖全球主要国家和地区。昆仑健康与国内知名中医院等医疗服务机构合作，组建中华治未病网服务网络，成立治未病中心，提供富有中医特色的健康管理服务。和谐健康依托合作医疗机构与特约商户，为客户提供日常常规的健康指导、干预和诊疗管理服务。二、挑战：风险须警惕、配套须跟进、能力须提升近年来，专业健康保险公司健康管理服务从无到有，取得了明显成效，但仍面临较大挑战。当前，一些挑战仍需引起我们高度重视。潜在风险须警惕。一是目标客户群庞大但实质性有效客户匮乏。泛泛来看，我国广大人民群众对健康管理的需求十分庞大，但是受制于医疗体制支付模式、消费理念、服务专业能力能主客观因素制约，健康管理理念先进但响应者寥寥，目标客户群庞大但实质性有效客户匮乏，尚未形成稳定、持续的消费群体。二是健康管理至今仍无成形稳定清晰的盈利模式。与专业健康保险公司倡导推动健康管理发展的高涨热情相比，专业健康保险公司健康管理创新服务项目虽种类较多投入较大但产生的现金流很小，缺乏成熟持续稳定的盈利模式。相关配套须跟进。一是外部法制环境须优化。由于当前健康管理相关法律制度缺失，助长了当前市场健康管理行业的无序竞争，行业质量发展良莠不齐，致使行业诚信缺失，侵蚀了消费者的信任。二是运营创新支撑体系须构建。与健康管理运营创新支撑体系发展相适应的付费支付机制、学科建设和人才培养机制、创新产品保护机制、技术标准规范机制、医疗健康数据支撑机制亟待构建、健全与完善。三是健康管理投入需增加。政府、行业、险企虽对健康管理的理念宣传力度较大，但实质性投入严重不足，这在根本程度上制约了健康管理事业的快速发展。专业能力须提升。一是理论研究能力不足。目前我国专业健康保险公司健康管理尚在胚胎期，由于国外引进和开展时间较短，政府、行业、险企对健康管理这一新生事物的对健康管理及健康保险产业链缺乏深入的理论研究和系统规划。理论创新研究能力明显不足，支撑指导健康管理的创新实践能力较弱。二是专业技术手段不强。目前我国专业健康保险公司的健康管理体系尚在初创阶段，大多还是把经营核心放在产品销售上，健康管理产品、技术、平台创新不足，主要还是以仿制发达国家为主，用心深化服务但服务工具和产品单一等。服务水平低，产品服务同质化严重，研发力量薄弱，对于核心技术与相关服务的完善还相距甚远。突出表现在专业健康保险公司缺乏权威、准确的技术工具，缺乏高效、实用的健康管理业务管理运作平台和成熟的健康管理服务人才，健康管理基础运营平台要素尚显薄弱，亟待进一步夯实。三是市场营销能力不强。目前我国专业健康保险公司的健康管理依然处于探索初期，由于健康管理市场营销能力不足，健康管理还只是作为提升健康保险卖点的噱头来捆绑销售，不仅没有找到一条低廉、有效的推广渠道，更没有挖掘到成块性、规模性成熟稳定的消费客户群体，致使富有专业健康保险公司特色健康管理至今产生不了稳定、持续的现金流，成为真正的盈利来源。四是资源整合能力不强。缺乏对产品、技术、服务等健康管理产业链的资源整合，尚未搭建起遍布上下游产业链的健康管理服务网络，还不具备提供完整的健康管理解决方案和专业技术能力。三、机遇：外部政策形势利好，健康管理时代到来新国十条等利好政策的先后颁布，为迷茫徘徊在十字路口的专业健康保险公司健康管理工作指明了探索方向，注入了强劲动力，健康管理迎来一个快速发展的黄金时代。政策环境更加有利。近两年，国家对健康服务业的政策支持力度频频加大。继去年《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出鼓励并加快发展康复护理、老年护理、家庭护理社区健康养老服务，探索健康管理组织等新型组织形式，建立商业保险公司与医疗、体检、护理等机构合作的机制为参保人提供健康风险评估、健康风险干预等服务的政策推动措施外，8月13日颁布实施的《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》又进一步细化明确指出探索运用股权投资、战略合作等方式，设立医疗机构和参与公立医院改制扩大健康服务业用地供给，优先保障供应，同时鼓励符合条件的保险机构投资兴办养老和健康服务机构。10月20日国务院颁布的国发〔2014〕46号《国务院关于加快发展体育产业促进体育消费的若干意见》又进一步强调指出要大力发展运动医学和康复医学，积极研发运动康复技术，鼓励社会资本开办康体、体质测定和运动康复等各类机构。发挥中医药在运动康复等方面的特色作用，提倡开展健身咨询和调理等服务。这些频频发布强势推动的利好政策，为专业健康保险公司深度介入健康管理产业链，大力推动健康管理服务扫清了政策壁垒，为健康管理的发展营造了良好的外部发展环境。市场环境呈现积极变化。新医疗保险改革方案出台后，政府在医疗卫生事业方面的持续投入在直接带动医疗卫生服务业发展的同时，也带动了医药卫生信息系统、保健器械、中医药创新等相关健康产业的发展，初步形成了规模化的产业格局，这为专业健康保险公司健康管理服务的开展和健康产业链的打造创造了前所未有的产业基础。随着广大人民群众生活水平的不断提高和生产、生活方式的转变，尤其是伴随着近年来社会竞争的日益加剧和雾霾等环境污染的不良侵蚀，广大人民群众的亚健康状况日渐突出，据统计全国目前亚健康人群的比例达到75%，只有5%的人是完全健康的，且慢性疾病已经成为影响现代人身体健康的主要因素，这一状况短期内难以有很大改善，广大人民群众对健康管理的潜在需求进一步增加，这又为健康管理服务的发展提供了前所未有的市场基础。我国全民基本医疗保险制度初步建立后，特别是十八大以来，我国部分地区积极顺应国际社会医疗保险由疾病保险到健康管理，由事后补偿型向预防与补偿结合型的这一发展趋势，正在积极探索基本医疗保险在疾病预防、健康管理、长期照护等方面深度融合与创新，以更好地发挥基本医疗保险的基础性作用，提高医疗保险基金的使用效率。这一积极创新发展趋势将会带来健康管理支付费用的重大变革，并给健康管理服务带来不可想象的巨大市场，这必将为健康管理的快速发展奠定坚实的制度基础。现有存量客户资源丰沛。经过近几年的业务拓展，我国专业健康保险公司尤其是人保健康积极开拓各类政府委托业务，创新承保了以湛江模式、太仓模式、平谷模式等一系列具有代表性的成块性、规模性政府委托业务，积累了非常庞大的客户群。这不仅为自身健康管理业务的拓展和业务创新提供了天然的练兵场，更为单独核算的健康管理服务迅速挺过生存期，实现可持续发展提供了坚实的底线保障。四、对策：长期短期结合，机制体系并举，战略战术兼顾基于以上对我国专业健康保险公司健康管理服务的分析与认识，本着当前与长远相结合，机制与体系建设并举、战略与战术合理兼顾的工作方针，笔者特提出了五个方面十五条对策措施，以抢抓当前机遇，实现其健康管理业务可持续发展。围绕健康管理理论创新研究能力提升，谋划两项举措1.加大政府对健康管理理论研究的投入。健康管理理论创新具有突出的外部性和技术共性特征，要强化政府对健康管理理论创新的投入，明确政府支持具备较强公共性的健康管理理论创新的责任和义务。把健康管理理论创新纳入国家自然科学基金和国家社科基金立项项目，通过横向纵向课题，强化健康管理产业链所涉各类主体开展理论研究。树立创新导向，完善创新资金定投机制，营造鼓励理论创新的环境，让一切有利于健康管理理论创新的因素竞相涌流。2.强化整体规划协调力促产业链理论突破。健康管理服务涉及产业链较长，需要整个产业链理论创新的整体突破。政府要积极引导和协调各主体在理论创新中的分工协作，通过科学的规划和协调促进健康管理产业链理论创新的整体突破。围绕形成强有力的配套措施，推进四项工作3.优化外部法制环境。抓紧制定健康管理行业技术标准、行业准入标准，进一步完善健康管理产品创新的保护机制，积极完善与健康管理行业发展相配套的法律法规体系，为健康管理的良性规范发展奠定坚实的法律基础。建立严格执法，廉洁高效、投诉处理便捷的执行环境，切实保护消费者的合法权益。倡导健康向上可持续发展的经营理念，防范行业无序竞争，强化行业诚信意识和诚信体系建设，营造良好的外部经营环境。4.建立医疗数据信息共享机制。尽快建立社保部门、医疗机构、商业保险公司之间的医疗数据信息共享机制，充分发挥基础数据在设计健康管理产品和健康管理方案方面的基础支持功能。通过对共享医疗数据的深度挖掘、积累和分析和信息共享技术水平的提升，有效增强对我国广大人民群众健康规律的认识与把握，提升健康管理产品和健康管理方案开发的针对性和专业化水平。5.加快学科和专业人才培养体系建设。健康管理学科和专业人才培养体系建设是一项系统工程，要以加快健康管理理论创新、技术提升和培养实用型、应用型人才为特色，打造稳定的学科队伍、适用的实验室与学科研究基地、规范的学科管理制度和有效的学科课程为目标，恰当切入、科学布局，合理规划学科和专业人才培养体系建设，努力成为健康管理理论创新、实践创新和专业人才技术供给的核心支撑体系和发展动力源泉。6.力促加快社会医疗保险支付方式改革。顺应疾病保险到健康管理的发展趋势，加快部分地区基本医疗保险在疾病预防、健康管理、长期照护等方面深度融合的创新试点步伐，凝聚共识，进一步扩大试点范围，积极推动社会医疗保险支付方式由事后补偿型向预防与补偿结合型转变，力促激活我国这一最大潜在健康管理消费市场。围绕健康管理能力提升，夯实五大基础环节7.夯实健康管理基础运营平台。尽快谋划成立健康管理中心，紧跟国内外健康管理发展状态，提供市场上主流的健康教育、健康信息采集、健康档案评估、健康干预指导、生活方式管理、慢病管理和康复指导健康管理服务。建立涵盖体检仪器、医疗设备、康复器具等能够支撑基础健康管理服务的必要硬件、客户管理系统和基本的康复护理中心，打造专业化服务团队，形成运行稳定、服务高效的健康管理基础运营平台。8.构建完善的研发体系。一是加大研发力量投入。专业健康保险公司要制定明晰的研发投入规划，清晰界定年度研发投入预算，成立专项资金，并建立随业务增长而增长的研发投资联动机制，保证必要、及时、足量的研发投入。二是成立公司内部研发平台。成立内部研发组织，引进国内外领军人才和专家团队，提供充足的研发设备，创新激励机制，营造浓厚的研发氛围，着力加快自主研发型科研团队建设。三是借力外部研究资源。加大与国内外高等学校、科研院所的合作力度，利用高校资源，依托各类科研院所创新平台，为健康管理产品技术研发和专业人才培养助力。9.找准产品开发着力点。一是深度聚焦三大核心技术产品开发。积极借鉴国际成熟健康管理产品，结合我国现阶段国情，集中精力开发适合我国健康管理需求特点的癌症灾伤性管理、慢性病管理和职业病、残疾康复医疗产品与服务。二是聚焦现实热点开发防污染促环保类泛健康维护类产品。如针对北方地区雾霾频发的和当今水污染现状，发挥自身健康管理优势，与相关上下游企业联合开发与普通防雾霾促健康类防霾口罩、各种类型空气净化器、自来水环保净化器有适度差异，能够提供附带部分衍生健康管理服务功能的热点产品。三是开发便携式能够供患病家庭及时灵活检查身体机能指标的监测仪器。如针对心脏病患者，开发能够即时提供心电图各项指标特征和相关解释的远程联网数据检测仪。10.提供一揽子解决方案。构建涵盖全生命周期的从摇篮到坟墓的整体解决方案。针对非疾病状态，进行生活方式管理、通过实施健康教育、健康咨询、风险预警等方案，达到干预潜在健康风险，降低疾病发生率的目的。针对疾病状态，通过实施诊疗管理、疾病管理、案例管理、康复管理等方案，达到干预健康风险，减少疾病损失的目的。对于专业健康保险公司囿于现有自身资源、技术和条件不能提供的健康管理服务项目，通过有效整合上下游健康服务产业链，为客户提供便利、快捷、一条龙式的整体解决方案，满足客户全方位、多层次健康管理服务需求。11.积极推进成果转化。积极推进产学研一体化进程，促进科技成果向现实生产力快速转化。针对开发出来的健康管理服务和产品，要组织好各界力量做好技术和可行性评估。借助自身开拓的大型政府委托社保类项目、健康管理中心和相关上下游产业链客户群体积极稳妥推进试点工作。待健康管理产品和服务成熟，具备持续稳定的客户群体和盈利来源时，再积极大范围推广，使健康管理产品和服务真正做到实际、实用、实效，切实转化成与健康保障并驾齐驱的的生产力。围绕形成可持续的盈利来源，聚焦三项举措12.锁定目标客户群体。政府社会医疗保险、工伤保险及公共卫生服务项目是现有条件下专业健康保险公司健康管理最具现实性和潜力的市场，是获取成块性、规模性业务度过生存期的最重要途径，一定要加强公关积极拓展。一是积极承接公共卫生服务全民健康档案服务。针对新医疗保险改革后逐步在全国统一建立居民健康档案的契机，加大对政府相关部门的沟通和公关力度，在提供居民健康档案的同时，通过免费提供适度配套的健康管理服务，增强客户让渡价值，实现全民健康档案公共卫生服务项目的有效承接。二是积极承接工伤保险补偿对象康复治疗项目。依托专业健康保险公司自身开拓的工伤保险和补充工伤保险项目，积极介入工伤保险和补充工伤保险补偿对象后期残疾、职业病等后续康复维护项目。三是乘机介入部分地区基本医疗保险与健康管理融合创新项目。紧跟我国部分地区启动探索的基本医疗保险在疾病预防、健康管理、长期照护等方面深度融合与创新项目，积极帮扶参与当地政府社保部门开展试点工作，争取通过该自身提供的健康管理服务，获得社会效益和经济效益的双丰收。四是尝试探索针对慢性癌症患者的灾难性病伤管理。依据自身的康复医疗中心，针对罹患癌症患者特别是公司重大疾病保险投保对象实施灾难性病伤管理，为慢性癌症患者提供各种医疗服务和高度专业化的疾病管理，通过帮助癌症患者协调医疗活动和管理多维化的治疗方案，在减少花费的同时，使医疗需求复杂的病人在临床、治疗费用和心理上都能获得最优化结果。13.开发附属健康管理产品。考虑到我国现阶段客户的消费心里和健康管理产品现状，单独的健康咨询、健康教育很难实行收费模式，应集中精力开发附属健康管理产品。重点抓好针对职业病康复、残疾管理的康复医疗器械和以空气净化、防雾霾口罩等针对时下概念需求较旺的健康环保产品的开发、研制和销售。针对上述附属健康管理产品，可采取自身研发、外部定制和合作开发制造等方式打进目标消费市场。14.打造提升生命质量的大健康产业链。一是以生命幸福感和愉悦度为目标，服务城镇中高端人群为核心，采用自身投资或参股的形式构建涵盖吸氧、SPA、健身、集休闲，运动、娱乐功能与一体的多功能休闲娱乐中心。二是以维护促进健康为目标，服务离退休老干部、企业家和高端亚健康人群为核心，建立涵盖药膳调理、心理治疗、中医推拿、针灸保健、中医养生调养文化为主的能够提升生命层次的高端健康呵护中心。三是以提升生命质量为目标，服务老年离退休人群为核心，整合行业资源，逐步探索推进融保险、健康、养老于一体涵盖诊疗中心、养老社区、护理平台的综合型高端健康养老基地。考虑到当前专业健康保险公司打造综合型高端健康养老基地的复杂性，当前应以打造高端健康呵护中心和多功能休闲娱乐中心为主。要注重离退休老干部、企业家和高端人群基本医疗保险个人账户基金的开发，迅速获取成块性、规模性业务，使其成为现金流的重要来源。围绕扩大健康管理服务影响力，加强三项宣传推动15.喊响叫亮专业健康保险公司健康管理服务名牌。要以实际的点滴行动，影响广泛的大型项目服务效果不断提升赢得市场口碑，扩大宣传，增强市场影响力。一是凭借自身专业优势切实为自身项目带来实际效果。借助自身已开拓的社保医疗、工伤等政府委托项目，针对门诊慢性病、特殊病患者和工伤康复人员，分别开展有针对性的慢病管理、特殊病灾伤管理和后续康复理疗服务，通过社保医疗政府委托项目整体赔付的降低和工伤康复人员理疗康复理疗效果满意度的提升，实现政府得民心、群众得实惠，行业得发展的良好实际效果和宣传效应。二是打造免费健康管理微信运营服务平台。开发专属健康管理公共微信号，依托后台健康管理服务团队，不仅提供必要的健康管理知识，更提供免费的健康咨询服务。借此凝聚扩大客户群，提高健管平台认知度和美誉度。三是倡导健康的生活方式和生活理念。借助全国马拉松赛事，倡导健康运动的生活理念。积极参与防范雾霾危害宣传，为客户免费提供PM2.5当地指数，提升生命呵护质量，增强自身公众影响力。
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