创新医疗保险稽核方式把好基金安全“出口关”

无忧保医疗保险早报：日前，笔者从重庆奉节县社保局与大地保险公司重庆奉节支公司合署办公点了解到，从今年8月起，对在重庆市外因外伤住院治疗的我县城乡居民医疗保险参保群众，相关费用稽核工作将统一交由大地保险公司办理。据了解，大地保险公司是该县城乡居民医疗保险大病医疗保险的承保单位，目前除西藏以外，在全国各省、市、县一级均有分支机构和营业网点。届时，对相关疑似第三方责任的医疗保险费用用调查、稽核工作将在大地保险公司各网点、分支机构进行，并将调查情况及时反馈到合署办公点，以便确认所发生的医疗保险费用用是否属于医疗保险支付范围，如属于交通事故等第三方责任，且第三方责任人已经履行相关医疗保险费用用的给付义务的，医疗保险基金一律不再支付，避免参保人重复享受待遇。从2013年11月以来，该县积压的疑难市外住院外伤医疗保险病人达74人/次，因参保人在市外住院距离较远、时间较长等情况，不实地调查、稽核无法判断其医疗保险费用用发生情况的来龙去脉，涉及所用医疗总费用达155万元左右，个人最高费用达16万元。而通过上述方式创新，商业保险公司将被赋予独立第三方的身份，对相关人员的医疗保险费用用进行调查取证，此举将有助于打破行政区划壁垒，进一步提高医疗保险稽核工作效率，防止基金跑冒滴漏，切实为基金安全把好出口关。

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