“三问”商保解何忧?

无忧保医疗保险早报：党的十八届三中全会做出了关于加快推进重特大疾病医疗保险和救助制度建设的要求，2014年将全面推开城乡居民大病医疗保险试点工作，要求利用部分新农合基金、城镇居民医疗保险基金向商业保险机构购买大病医疗保险，在参合群众患大病发生高额医疗保险费用用的情况下，对新农合、城镇居民医疗保险补偿后需个人负担的合规医疗保险费用用给予保障，以减轻人民群众大病医疗保险费用用负担，防止因病致贫返贫。陕西省汉中市就城乡居民大病医疗保险出台了《汉中市关于开展城乡居民大病医疗保险工作的试点方案》，勉县也积极开展了社保和商保合作探索，目前2013年度城镇居民大病医疗保险经办、赔付工作已经基本结束，我个人认为国家引入商业保险经办社会保险的改革举措值得称赞，但具体的合作机制还需深入研判，现就该县城镇居民大病医疗保险经办中的三个问题和大家共同探究。商业保险能以人为本吗？汉中市的试点方案中的基本原则之一坚持以人为本，统筹安排，充分发挥基本医疗保险、大病医疗保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用，加强制度之间的衔接，形成合力。按现行大病医疗保险经办流程，大病参保人先在社保经办机构的配合下，收集整理相关资料，进行初步核算，然后统一交商业保险公司进行赔付核算，经核算无误后商业保险公司将赔付款拨付大病医疗保险专户，由社会保险经办机构支付给大病参保人。这一经办流程中，能否赔付？商业保险公司最终说了算，不仅给大病医疗保险的赔付增加了经办环节，还可能因为商业保险的价值取向，尽量少赔、不赔或拖延赔付，加之国家的民政医疗救助政策的有效衔接商业保险公司无法也不会去承担大任，最终伤及参保人的利益，怎能体现以人为本初衷？就目前情况来看，只要有赔付资金超支的趋势，商业保险公司就会立即停止赔付，一部分参保人在享受大病医疗保险和医疗救助政策衔接上不知所措，叫苦不迭，常常顾此失彼。商业保险有何专业优势？试点方案中的基本原则之二坚持政府主导，专业运作。强调利用商业保险机构的专业优势，发挥市场机制作用，提高大病医疗保险的运行效率、服务水平和质量。从大病医疗保险经办的实践中我看不出商业保险的专业优势在哪？资金管理运行方面，社保经办机构的资金管理运行应该是最严格的，除内部一系列内控措施外，还有各级各类监督部门的监管，实行的是专户管理，难道商业保险也能达到吗？专业优势方面，医疗保险确实是一个专业性很强的事业，就人的优势来说，需要有临床医学实践的专业人才，社保经办机构经办相关业务的都是从医院选调的一线临床医学专业人才，商业保险公司会有吗？就运行优势来说，社会保险各级运行平台遍布，从参保人到经办机构、医院、药店、单位、社区等，网路遍布，商业保险能达到吗？就服务的优势来说，社会保险是纯公益的，不会去谋一分钱的利，追求的是社会保障效益最大化，商业保险敢这样说吗？商业保险能担何风险？试点方案中的基本原则之三坚持责任共担，持续发展。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。在这个风险分担机制里，政府有财政兜底的风险，个人有参保和得大病的风险，社保机构有基金赤字的风险，试问商业保险机构有什么风险？就我县2013年大病医疗保险开展实际来看，从城镇居民医疗保险和农合基金中人均筹资15元向商业保险机构购买大病医疗保险，按照当年大病医疗保险实际支出的费用为基数，管理成本和盈利率规定为不超过实际支出投保金额的4%，如发生资金缺口，按原资金来源及时补充，可以说商业保险公司稳赚不赔。国家引进商业保险参与社会保险的举措，我认为是社会保障制度改革的一个巨大进步，但是在具体制度设计上应坚持群众路线，多深入基层，多了解民情，多研判机制的可行性和必要性。

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