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无忧保医疗保险早报：社保参保人员出借社保卡已成为医疗违规的主要手法。京华时报记者王海欣摄
社区用药目录扩容之后，怎样避免违规多拿药？如何保障本市医疗保险基金的安全？昨天，市人力资源和社会保障局表示，将加强医疗保险报销的监管。对于社保参保人员倒卖药品的行为，查实后将暂停其社保卡的使用资格。□监控个人门诊费用实现监控审核市人社局表示，社区用药目录调整扩容，是本市医疗保险惠民措施的进一步落实，方便了老年人在社区就近用药就医。同时，出现了社会上的少数人员利用便民措施，违规开药牟利，给社保基金造成损失，也损害了广大社保参保人员的利益。为了控制医疗保险费用用不合理支出，市人社部门认真分析基金监控过程中的薄弱环节、积极探索控制医疗保险费用用有效途径，通过搭建信息平台，完善信息系统，健全管控措施。首先，依托北京市医疗保险审核结算系统，实现对社保参保人员个人门诊费用的监控审核。其次，建立起纵向到底、横向到边的协调联动机制。充分利用区县医疗保险经办力量，形成点、线结合的监控体系。区县经办机构根据信息系统提示的社保参保人员每日的就医频次和费用累计，对异常数据做到每笔必查、每天必结、违规必究。对违规人员重点监控、跟踪管理。市中心对个人异常信息按月进行综合监控分析，发掘异常数据及其发展趋势，联合卫生、药监、物价、公安等相关部门，针对专项问题进行监督检查。201名违规者被停用社保卡对门诊费用异常的社保参保人员，北京已经建立约谈机制。通过约谈，对发现存在超常规大量开药、社保卡转借他人获利等违规现象的201名社保参保人员，暂时停止社会保障卡使用，改为现金就医。下一步，市人社局也将加大对社保参保人员在社区就医的监控，利用信息和科技手段，加强对违规行为的监督检查及处理力度。同时，探索社保参保人员就诊信息在不同医院间共享，减少和避免重复开药，维护基金安全。数据显示，目前北京市已经进入老龄社会，仅职工医疗保险的退休人员每年递增超过10万人。由于老年人体弱多病，医疗保险费用用明显高于在职职工，并且在社区就诊的比重较高。因目录的调整，必然增加医疗保险费用用的支出。据介绍，社保卡停止使用的人员，都经过劳动监察部门的约谈，这种工作机制建立以来已经约谈1300多人次。加强个人监管的同时，加大对医院的查处力度，取消定点医院4家，解除协议5家，黄牌警告26家，全市通报批评76家。□案例朝阳区查处251件违规案朝阳区人社局此前通报，朝阳对辖区内违反医疗保险规定的现象立案251件，停止社保卡使用11人，限制报销12人；查处定点医疗机构骗取医疗保险基金支出案件3起；开出罚单8张，共追回医疗保险基金11.16万元，罚款42.87万元。根据跟踪摸底，99%被约谈过的相关责任人，已经能够端正就医行为，重复开药、超量开药、医疗机构骗保的现象也得到一定遏制。在查处的违反医疗保险规定的251件案件中，涉嫌个人违规的242件，涉嫌定点医疗机构违规的8件，涉嫌定点药店违规的1件。大部分问题均发生在本区一级定点医疗机构和营利性定点医疗机构，二级以上定点医疗机构的医疗骗保行为较少。据医疗保险监察大队分析，本市医疗违规现象花样不断翻新，手法更趋于隐秘性。定点医疗机构的主要手法有项目替换、挂床住院、外包科室等。社保参保人员个人违规方面，手法主要是出借社保卡、跨院重复开药等，跨院重复开药又主要包括开药自用、用自己的社保卡为亲戚朋友开药和倒卖医疗保险药品等几种常见形式。
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