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无忧保医疗保险早报：截止到2012年底，闽西上杭县参加医疗保险总人数45.87万人，其中城镇职工基本医疗保险参保人数4.04万人，城乡居民合作医疗参合人数41.83万人，加上劳务输出在外务工和在外求学人员参加当地医疗保险的约3.5万人，全县已有49.37万人参加医疗保险，占全县总人口的99%以上，基本实现了医疗保险全覆盖。2012年，城镇职工医疗保险社保参保人员住院治疗和办理特殊病种8334人次，支出医疗费6986万元，其中统筹基金支出3124万元，个人帐户支出2862万元，每人次平均医疗费支出8382元。全县参加城镇合作医疗的城乡居民当年因病住院69236人次，补偿医疗费7649万元，每人次住院补偿医疗费1100元；特殊门诊5726人次，补偿医疗费426.9万元，普通门诊70561人次，补偿医疗费323万元，大病住院220人次，补偿医疗费186.23万元，每人次补偿医疗费8465元。为了巩固完善城乡居民合作医疗制度，近日，上杭县人民政府制定出台了《2013年城乡居民合作医疗统筹补偿方案》，方案就筹资标准、基金分配、补偿方案、总额控制、完善政策、加强监督等六个方面作了明确规定。一是提高筹资标准。上杭县2013年城乡居民合作医疗筹资标准提高到340元/人.年，其中各级财政补助280元/人.年，城乡居民个人缴费60元/人.年。二是规范基金分配。2013年城乡居民合作医疗统筹基金主要分为风险统筹基金、大病医疗保险基金、住院统筹基金和门诊统筹基金四个部分，除按规定提取风险基金外，当年新增资金主要用于重大疾病保障和保证村级普通门诊统筹需要。风险基金按基金总额10%提取，住院统筹基金和门诊统筹基金原则上分别按每人280元和45元提取，门诊统筹基金中含普通门诊统筹基金30元和门诊特殊病种统筹基金15元。重大病症大额医疗保险费用用补充补偿基金按每人15元提取。三是调整补偿方案。住院统筹补偿起付线：乡镇级卫生院不设起付线，县级医院300元，县外及县级以上医院600元；封顶线：提高到10万元；补偿比例：乡镇卫生院住院补偿比例为95%，县级医院住院补偿比例为80%，县外及县以上医院住院补偿比例为65%。门诊统筹补偿继续实行基层医疗卫生机构普通门诊统筹补偿工作。普通门诊补偿不设起付线，补偿比例为60%，单次门诊封顶线为30元，年封顶线为400元；逐步推进村级合作医疗普通门诊统筹补偿工作。逐步将已实施基本药物零差率、实行乡村一体化管理、配置了计算机和打印机等设备、具有政务外网通讯线路接入的村卫生所纳入合作医疗普通门诊统筹补偿范围。村卫生所普通门诊补偿不设起付线，补偿比例为60%，单次门诊封顶线10元，年封顶线50元；扩大门诊特殊病种范围：将慢性肾炎、白塞氏病、慢性病毒性肝炎和慢性阻塞性肺疾病等四种慢性病纳入门诊特殊病种补偿范围，使门诊特殊病种种类扩大至26种，各病种补偿比例分别为60%至100%，年封顶线分别为2000元至10万元不等，具体按特殊病种指定用药目录。完善重大疾病医疗保障机制2012年确定的大病保障病种：儿童白血病和先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌和宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等8类疾病实行定点救治、定额补偿。2013年扩大重大疾病保障范围：将血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、尿道下裂、儿童苯丙酮尿症等14类疾病纳入合作医疗重大疾病保障范围。由县医疗保险管理中心统一为参合居民向商业保险机构购买大病医疗保险，规定年度内累计政策范围内费用自付部分超过1万元的，超过部分进行分段补偿：1万元以上3万元以内按50%补偿，3万元以上至6万元按55%补偿，6万元以上至10万元按60%补偿，10万元以上至15万元按65%补偿，15万元以上部分按70%补偿，年最高支付限额为20万元。四是实行总额控制。继续实行住院统筹基金总额预付和基层医疗机构普通门诊总额预付制，积极探索其他支付方式改革，合理控制医药费增长速度，提高合作医疗基金使用率，确保合作医疗制度健康有序运行。五是完善惠民政策。继续实施新生儿免费参加城乡居民合作医疗的政策措施。凡新生儿父母双方参加合作医疗或城镇职工基本医疗保险且母亲户口在上杭的，新生儿自出生之日起自动纳入合作医疗保障范围。当年无需缴纳个人参合费用。在合作医疗保障年度内，自动纳入合作医疗制度的新生儿、婴儿发生的医疗保险费用用补偿与其母亲合并计算，直至一人最高封顶线。继续完善实施因医疗条件限制在我县无法开展，需转县外上一级医疗诊治的诊疗项目，按县级医疗补偿比例给予补偿，包括胸骨下甲状腺部分切除术、肝部分切除术、脑神经胶质瘤切除术、断指再植、中重度烧伤切痂植皮术、唇腭裂修复术、鸟巢癌根治术、心脏起搏器安装及心肌梗死的介入治疗、神经肌病的诊断、白血病的诊断与治疗。参合居民在龙岩市内跨县定点医院住院，其个人支付部分由城乡居民直接向就医医疗机构支付，统筹补偿部分由就医医疗机构先行垫付，垫付的资金由县医疗保险管理中心按规定与就医医疗保险管理机构进行定期结算。六是加强监督管理。加强合作医疗基金管理，定期开展合作医疗基金使用情况专项检查，严肃查处截留、挤占、挪用和虚假报冒领合作医疗基金的行为，确保合作医疗基金安全；加强定点医疗机构监管，实行合作医疗精细化管理，改革监管手段，提高监管水平，把合理用药、合理检查、合理治疗等作为考核定点医疗机构的重要内容，严格控制合作医疗目录外药品、检查、耗材使用，县级、市级和省级住院目录外费用分别控制在15%、20%和25%以内；严格控制基金结合率，积极开展支付方式改革，提高基金使用率，控制基金结余率，年度内合作医疗统筹基金累计结余和当年结余不得超过25%、15%。方案从5月1日起执行。
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