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无忧保医疗保险早报：青海、山东大病医疗保险制度落实情况调查用商业杠杆补齐医疗保险短板【两会声音回放】健全全民医疗保险体系，建立重特大疾病保障和救助机制，全面开展儿童白血病等20种重大疾病保障试点工作。摘自《政府工作报告》我们的民生调查会后探民生系列报道，今天是最后一篇。民生无小事，枝叶总关情。我们希望，通过这组报道，我们调查所得的经验或许能为其他地区提供参考借鉴，各地能找准问题所在，并因地制宜地解决。如此，就是对这组报道最大的肯定。编者全国过半省份推行大病医疗保险本报记者李红梅截至3月中旬，我国超过半数的省份出台了城乡居民大病医疗保险制度，其中福建、山东等9个省份明确今年在全省全面推广，其余省份选择一些城市先试点再推开。青海是最早对制度进行实际运行的省份。大病医疗保险该怎么报销？新农合、城镇居民医疗保险的参保人，将治疗费用通过新农合、城镇居民医疗保险先报销，其余的自付费用达到各地规定的起付标准后，再由大病医疗保险报销合规费用不低于50%的比例。有专家估计，两段报销加起来，实际能报销70%以上。一些省份文件明确住院实际费用补偿比例要达到80%，属于民政救助对象的，其报销比例甚至能达到90%。不受病种限制，实际费用越高报得越多，如此高的实际补偿比，制度是否可持续？政策规定，大病医疗保险的筹资首先利用基金结余。据统计，截至2011年底，全国新农合、城镇居民医疗保险和城乡居民医疗保险基金累计结余1363.78亿元。有媒体据此推算，按照人均筹资40元的标准，资金只能应付3年的筹资需求。实际上，从政策和当前各省方案来看，不存在资金不可持续的问题。首先，按照指导意见，大病医疗保险的筹资先利用基本医疗保险基金结余，结余不足的地区在城镇居民医疗保险、新农合年度提高筹资时统筹解决。今年已进入一个新的社会保险缴费基数年份，很多地方都有结余，少数没有结余的上调了个人缴费比例，加上中央今年每人每年补助增加到280元，资金比较充裕；第二，从各地方案来看，筹资水平大多在人均20元左右，起付线也定得比较高，很多地方如山东还设有封顶线，并对合规费用进行严格把控，各地已因地制宜设计可持续性制度；第三，各地一般先试点再在全省推行，如安徽、四川等明确2015年在全省展开，从而使方案不断完善，更具操作性；第四，国务院机构改革和职能转变方案明确，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合的职责等，分别整合由一个部门承担。全国现在已经有6个省级地区和另外30多个地市实现城乡医疗保险一体化，将来还要加大整合力度。此举将有助于扩大资金池，从而降低筹资风险；第五，该政策为公共产品，政策性非常强，承办的商业保险公司只能是保本微利运行，各地文件对此作了很明确的规定，并对结余基金走向作了详细说明，有利于基金合理使用，控制费用不合理增长。青海基本医疗保险+商业保险+民政救助三道防线助力大病保障本报记者王梅今年年初，青海省门源县农民郭应桂，因患血管瘤在省医院治疗总共花了14万元，大病医疗保险报销了7万多，加上基本医疗保险的报销额，自己花费不到2万元，极大地减轻了郭应桂一家的经济负担。2012年12月1日起，青海省所有地区全面推开大病医疗保险工作，采取基本医疗保险+商业保险+民政救助的模式。城乡居民住院费用按现行医疗保险政策规定报销，个人自付部分达到起付线5000元的纳入大病医疗保险，个人自付部分按80%再次报销，大病患者住院费用实际报销比例达到80%，民政救助对象住院费用实际报销比例达到90%以上。青海省按年人均50元标准统筹建立城乡居民大病医疗保险资金，所需资金从城乡居民医疗保险统筹基金中按统筹标准划转大病医疗保险资金。有结余的地区，先利用结余统筹大病医疗保险资金；结余不足或无结余的地区，从城乡居民医疗保险统筹基金中支出，不额外增加参保参合群众的经济负担。西宁市的31家医疗机构中大部分医院已实现一站式服务，在患者办理出院手续时，医疗机构按照基本医疗保险制度规定给予报销后，同时给予大病医疗保险费用用报销。截至目前，通过政府公开招标的两家保险机构已为400名像郭应桂这样的大病患者，报销大病医疗保险费用用约219万元。青海省医疗保险改革办副处长张守顺说：商业保险机构进入大病保障能盈利，其运行成本及盈利额控制在大病医疗保险总额的4%以内，运行成本及盈利从大病医疗保险资金中列支。青海省民政厅救助处副处长王秀清告诉记者，民政厅救助处在大病保障方面起一个大兜底的作用，在为困难群众全额代缴参保参合金的基础上，建立了门诊、住院、大病救助等多层次救助办法，实现了救助对象和救助病种全覆盖，救助标准城乡一体。山东新农合联姻商业保险大病保障为农民健康加码本报记者刘成友春节期间我母亲突患脑梗死，在市人民医院重症监护室抢救了23天，前后花费近16万元，新农合给报销了10.2万元，大病医疗保险又给报销了3.8万元，算下来我们个人只要承担2万元。山东寿光田柳镇北岭村村民李述明说。山东采取政府主导、商业参与、专业运作模式，用新农合基金向商业保险公司购买医疗保险，对国家确定的患20种大病的参合农民进行二次补偿，降低了个人医疗负担。山东省卫生厅有关负责人介绍，通过向社会公开招标，山东确定了两家商业保险机构承办该业务，报销范围为参合农民患大病经新农合报销后个人负担的合规医疗保险费用用。在保证不影响新农合基本医疗保险的情况下，山东按照15元/人的筹资水平，全省筹资总额只有9.78亿元，要达到国家要求的不低于50%的实际费用补偿比例，只能解决一部分病种。所谓二次补偿，即对患大病参合农民的医药费用，先由新农合报销70%，剩余部分合规费用再按8000元以内17%、8000元以上73%的比例报销。寿光市农合办主任张秀梅说，制度的创新之处在于与商业保险机构的联姻，寿光市今年从新农合基金中划出1203.5万元购买了大病医疗保险，新农合患者最高可报销10万元，再加上大病封顶线20万元，这样大病患者年度最高报销费用可达30万元。山东规定新农合大病医疗保险资金额度直接从新农合基金支出户中列支，不需要参合农民另外交费。每年1月15日前将大病医疗保险资金的80%拨付至商业保险机构，剩余的20%经考核后于当年9月底前拨付。张秀梅介绍，新农合大病保障制度不再按医疗机构级别所对应的报销比例进行补偿，全省统一比例为70%；报销范围进一步扩大，涵盖了包括新农合、城镇医疗保险、商业保险、基本药物目录等在内的所有药品品种和诊疗项目。截至目前，山东已有5363名大病患者享受到新农合大病医疗保险补偿。在新农合先行开展大病医疗保险的基础上，山东随后将在城镇居民中实施这个制度。
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