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无忧保医疗保险早报：湖北省嘉鱼县城镇基本医疗保险保障工作，根据省、市医疗保险工作目标，以民生为本，确保社保参保人员病有所医，切实减轻社保参保人员的负担，着力提供社保参保人员的基本医疗社会保障。我县城镇基本医疗保险包括职工和居民医疗保险两部分，医疗保险工作是一项责任重、事务杂、敏感性强的工作。2012年，进一步深化医疗保险改革，县医疗保险局致力于做到以人为本，着力构建和谐医患保三方关系，为维护社会和谐和社保参保人员的利益做了大量而努力的工作。一、具体作法、实行医疗保险全覆盖城镇职工医疗保险全县己登记参加城镇职工基本医疗保险单位329家，共有参保职工31968人。按单位性质分：行政机关单位参保69家，参保人数1604人；事业单位参保214家，参保人数5605人；企业和中省垂直单位参保46家，参保人数12598人。按参保结构分：在职21115人、退休10853人，在职与退休人员结构比为1.5：1。城镇居民医疗保险全县参加城镇居民医疗保险71037人。其中一般居民51465人、在校学生19572人、城镇低保10871人。参保居民中，外出务工人员多、投靠子女多、在异地居住多，约占20%左右。居民参保已基本完成县市年初目标任务。、收支执行情况城镇职工医疗保险今年医疗保险基金征缴2649.99万元，支出2728.12万元，当期收支结余-78.13万元。其中，统筹基金征缴1715.81万元，支出1693.10万元；个人账户征缴964.18万元，支出1034.67万元。历年基金滚存结余3514.10万元，其中统筹基金2153.39万元、个人账户1360.71万元。城镇居民医疗保险今年医疗保险基金征缴51.23万元，比去年同期下降10%。支出1375.06万元，当期收支结余-1323.83万元，比去年同期负增长50%。历年基金滚存结余1005.68万元。3、待遇执行情况城镇职工医疗保险今年职工住院2038人次，人均住院天数15天，县内人均住院费用5846.65元，报销比例为67.08%；县外转诊报销比例64.3%。今年有13人次进入大病，共发生医疗保险费用用101.4万元；享受特殊慢性病待遇450人，支付金额136.09万元。据统计，人均住院天数、报销比例与过去基本持平，而赴外转治疗诊医疗保险费用用比去年同期增长17%。城镇居民医疗保险普通居民住院2892人次。其中：三甲医院人均住院费用18110元，报销比例45.2%，人均住院天数15天；二甲医院人均住院费用4777元，报销比例59.2%，人均住院天数12天；一甲医院人均费用1770元，报销比例75%，人均住院15天。除居民人均住院天数增加外，普通居民医疗保险费用用、低保在惠民医院住院人均报销比例与全市保持基本平均水平。、进一步完善职工基本医疗保险改革制度。为了进一步完善职工基本医疗保险制度，深化医药卫生体制改革精神，按照市政府现对城镇职工医疗保险实施办法进行调整，从2012年7月1日起开始执行新的标准。职工基本医疗保险缴费比例，按年缴费基数10%的比例缴费，其中个人缴费2%，用人单位缴费8%，用人单位缴费部分按原有资金渠道负担。缴费基数按用人单位职工工资总额据实核定。领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险，缴费基数按照不低于全市上年度职工平均工资的60%核定，医疗保险费用从失业保险基金中列支，个人不缴费。其他从业人员参加职工基本医疗保险，缴费基数和比例按全市上年度在岗职工平均工资的8%核定，医疗保险费用全部由本人承担。大额医疗保险保险费，在职人员、退休人员和其他从业人员均按全市上年度在岗职工平均工资的0.8%核定，由个人缴费。职工基本医疗保险最低缴费年限，个人达到法定退休年龄时，参加职工基本医疗保险的累积缴费年限男满30年、女满25年，且实际缴费年限达到省规定缴费年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费用，按规定享受基本医疗保险待遇。基本医疗保险待遇，按缴费与待遇挂钩的原则，年平均缴费在上年度全市在岗职工平均工资的60-79%的，享受个人账户和住院报销待遇；在80-94%的，享受个人账户、住院报销、普通门诊统筹待遇；在95%以上的，享受个人账户、普通门诊统筹、住院报销和门诊慢性病补助待遇。达到规定缴费年限的退休人员享受个人账户、普通门诊统筹、住院报销和门诊慢性病补助待遇。个人账户分配，在职人员按年缴费基数的一定比例划入：45岁以下划入2%，46岁以上划入2.5%；退休人员个人账户分配规模三年逐步调整到位，分别为5.3%、5%、4.6%。年统筹基金最高支付限额，按上年度全市在岗职工平均工资6倍确定。起付标准以上、最高支付限额以下、政策范围内的住院和门诊特殊慢性病医疗保险费用用纳入统筹基金支付范围。、实行按缴费与待遇挂钩的原则。为什么我的慢性病刷卡刷不了？您别急，请报下您的医疗保险卡号及个人资料。7月12日，县医疗保险局接到家住鱼岳镇东街社区的张爹爹的咨询电话。张爹爹是某单位退休职工，已经获得城镇职工门诊特殊慢性病资格，今年7月在嘉鱼县某药店刷卡时，发现自己的医疗保险卡不能刷慢性病了，遂打电话向医疗保险局咨询。经医疗保险局工作人员核实，原来张爹爹基本医疗保险年平均缴费未达到全市在岗职工平均工资的95%以上，不能享受门诊慢性病补助待遇。今年医疗保险改革以来，我县基本医疗保险待遇享受条件有了一定的变化，实行按缴费与待遇挂钩的原则，年平均缴费在上年度全市在岗职工平均工资的60-79%的，享受个人账户和住院报销待遇；在80-94%的，享受个人账户、住院报销、普通门诊统筹待遇；在95%以上的，享受个人账户、普通门诊统筹、住院报销和门诊慢性病补助待遇。达到规定缴费年限的退休人员享受个人账户、普通门诊统筹、住院报销和门诊慢性病补助待遇。同时，政策还规定职工基本医疗保险最低缴费年限。个人达到法定退休年龄时，参加职工基本医疗保险的累积缴费年限男满30年、女满25年，且实际缴费年限达到省规定缴费年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费用，按规定享受基本医疗保险待遇、城镇居民医疗保险系统并入金保工程信息管理系统。我县将把城镇居民医疗保险系统并入金保工程信息管理系统。此次合并，真正实现了信息系统业务的互通，有效的避免了重复参保的问题，完善了参保的信息，从2012年7月1日起，所有业务都在咸宁市社会保险信息管理系统中办理。随着城镇居民医疗保险这项民生工程的深入人心，医疗保险的服务对象不断增加，制度覆盖范围政策规定的弹性化，个别群体可以灵活选择参保，导致各地普遍存在着城乡居民重复参保的现象。而且城镇居民信息相对独立，无法共享，为了解决此类的问题，报市人社局决定，将城镇居民医疗保险系统并入金保工程信息管理系统。二、做法效果加强党风建设，认真领会十八大精神。1、学习实践科学发展观，与时俱进。高举邓小平理论和三个代表重要思想伟大旗帜，落实科学发展观。全体党员干部结合认真收听收看了党的十八大会议盛况，为了切实领会会议精神，从工作实际出发，撰写了深刻领会十八大、学习实践科学发展观心得体会。党支部成员带头垂范，讲政治、讲廉政。与干部、职工交心谈心，互帮互促，以德为荣、以廉为荣，引导干部职工立足本职工作，搞好服务。2、积极开展创优服务活动。多年来，我局内部坚持开展这一活动，设立最佳奉献奖、最佳委曲奖，以先进促后进，用崇高思想引导人、大力倡导学习身边的先进人和事，率领这支团队比学习、比进步、比作风、比贡献。再塑医疗保险人的社会服务形象。3、积极开展效能建设活动。为提高机关办事效率，通过坚持理论和业务学习，让干部职工深刻领会到加强机关行政效能建设。一是规范结算时间。保证参保对象每月在窗口按时结算，不推不让。二是规范审批时间。包括住院和慢性病的审批等，办理手续及时、审批做到事前告知。三是明确责任义务。认真落实首问负责制、限时办结制、一次性告知制、跟踪回访制、信息反馈制等便民为民制度，主动地为社保参保人员提供一切便利的服务。优化惠民政策，提高社会满意度。1、以防为主，防治结合。从大力宣传医疗保险政策入手，针对广大社保参保人员就诊、住院审批、费用结算等医疗保险政策问题，印制《医疗保险知识政策汇编》、《嘉鱼县城镇居民医疗保险宣传册》等宣传单和《血压与健康》等五期健康资料。摆放在大厅内，社保参保人员可随时取阅，提高广大社保参保人员对医疗保险政策和自我健康知识的知晓率。2、公开程序，明确职责。在与医疗机构签订医疗服务协议书的同时，明确规定了医疗机构要严格执行《三个目录》，不符合病种、药品及检查范围的要先告知。自费药品应控制在3%以内；乙类药品应在60%以内；出院带药一般不超过7日量；慢性病在714用量等。解决看病贵的社会问题。今年，县政府根据市政府职工医疗保险实施要求，再次调整了个人帐户划入比例，实行门诊统筹提高职工门诊医疗待遇。门诊统筹基金以上年度全市在岗职工月平均工资60%为基数，按每人每年1%划入。还放宽了门诊病人医疗保险费用用，其门诊费用按50、45、40%的比例报销，年度最高可支付1000元。此外，居民基本医疗统筹基金年最高支付限额由6万元提高到12万元，职工年最高支付限额由20万元提高到30万元。3、保质保量，稳定市场。着力搞好医疗保险药店管理，让职工用放心药。一是建立例查制度。成立工作专班，组建稽查股。定期不定期地对医疗保险各药店进行明查暗访。二是建立考评制度。在对药店管理进行年度考核的同时，对群众反映药价贵或意见比较多的重点单位，我们加大了例行检查、明查暗访抽查的工作力度，对药店管理工作中存在的问题，做到及时发现、及时化解。三是公开承诺制度。医疗保险与各药店新增了协议管理内容。如：零售药品价格不得高于非医疗保险药店；年度考核连续两次倒数第一的，实行末位淘汰，取消定点资格等，要求各医疗保险药店服务要到位、承诺要上墙。同时，还向社会公布了各药店意见举报箱和举报电话，全年无一例举报药店发现有明显违规和撞红灯事例。严格财务管理，确保基金安全运行。一是严格医疗保险政策，规范审批程序。一方面在审核、报账上统一政策口径、统一办事程序，把好门诊费用票据审核、住院审批关，合理控制住院、转院率；另一方面苦练内功，不搞内外有别，特别对本单位、本部门干部职工在医疗保险待遇享受上做到经得起检查，自觉接受社会监督，充分做到办事公正、公平、公开。二是严格财务制度，规范财务管理。运用《会计法》、《财务规章制度》，按会计电算化要求，提供真实有效的会计数据。对各项收支单独建账、独立核算、专款专用，积极配合县财政部门搞好医疗保险基金监管。此外，每年还接受县审计部门的例审、专项审计和省厅组织每3年一次的各市州县交叉检查等。在历年检查与审计中，尚无一坐支、挪用、挤占、公款私存等财务违规现象发生，为医疗保险基金的安全运行筑起了一道防火墙。三是严格结算管理，规范服务行为。为规范管理，方便职工就医，医疗保险局在按月、按季与医院或药店结算同时，住院报销采取个人与医院直接结算，出院时职工只付个人自付部分，属统筹基金支付由医院代替医疗保险报销；异地居住人员在采取异地登记就诊的同时，还取消了市及各县居住人员的赴外就医费10%。全市内异地医疗人员发生的门诊医药费，由当地医院与医疗保险结算；职工在与医疗保险结算时，实行会签制度报销，一级促一级、一环扣一环；谁审批谁把关、谁签字谁负责。本着急事急办、特事快办的原则，争取满足不同群体的服务需求。三、存在问题1、政策性变化医疗保险基金压力大。职工、居民医疗保险报销比例在逐年上升，而政府资金补贴有限，两者涨幅难以持平，影响医疗保险基金略有节余的大数法则。2、医学专业人员配备不足。因工作专业性强，从事医疗专业人员少，仅有的2名医生还是医疗保险成立之初从卫生系统调配进来的，这些年来，没有新进一位懂医的专业技术人员，已出现人才匮乏。另外，由于办公经费也不足，没有专业的技术手段和交通工具，导致服务的及时性下降和基金的损失。3、人口老龄化基金收不抵支。一是由于人口老龄化和困难企业退休职工参保不断增多，灵活就业人员带病投保，使社保参保人员结构比例严重失调；二是有的参保单位申报不实，缴费不足，甚至有意规避国家社保政策，造成基金流失；三是医疗机构过度医疗行为，社保参保人员过度医疗需求，造成了医疗保险费用用不断攀升；四是医疗领域大量新设备、新材料、新药品的投入市场，造成了医疗保险费用用大幅增长。四、下一步工作打算1、进一步加大宣传力度，不断完善规章制度，规范管理行为，公开办事程序，履行服务承诺，提高办事效率。2、进一步完善医疗保险制度，满足不同参保群体的医疗需求。以开拓创新精神，在建立医疗保险管理制度上做到人无我有、人有我新。3、进一步改善服务态度，优质高效保障社保参保人员基本医疗需求。从经办服务窗口入手，着力做好政策宣传及接待解释工作；从两定机构管理着手，简化住院登记、审批、结算手续，继续推行医院、药店一卡通的付费、报账方式，提供快捷、方便的服务。4、进一步加强党风廉政建设，提高医疗保险工作透明度。继续推行首问负责制，落实服务承诺、公开公示制度等。强化工作职责，做到廉洁自律，内强管理、外树形象，站在全局高度上编好安全网、打好减震器。
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