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1月11日：买昂贵自费药，有望通过商业补充险报销
市人社局回应网友关于“深圳医保”的质疑，称没有取消门诊大病待遇
“参保人到定点医保药店买些常见药，如川贝枇杷膏等，为什么一定要医生开处方？”近日，有网友在某论坛发帖《深圳医保，不得不说的话》，对部分医保政策提出了质疑和改进建议。市人社局对网友的问题进行了回复。
药店购处方药
无最低积累额要求
在网帖中，网友的第一个问题就是“希望能对凭处方到药店买处方药的规定进行修订”。
对此，市人社局医保处相关负责人表示：“药品是特殊商品，一般人对药品的治疗适应症、功能主治、危害毒性等知识欠缺，没有医生指导下的自我药疗行为存在一定风险，因此世界各国对于个人自主购药都是有严格规定的。国家药品监督管理行政部门制定了处方药与非处方药管理办法，处方药必须凭执业医师或执业助理医师处方才可调配、购买和使用。”
因此，从用药安全角度考虑，我市医保政策鼓励“先就医，再购药”，规范“未就医，就购药”。具体规定是，参保人在定点零售药店购买处方药，必须严格按照国家规定持医生处方。至于哪些药品属于处方药，则由国家统一规定。参保人持有医生处方可在定点零售药店购买处方药，只要个人账户的余额足够支付当次药费即可，个人账户无最低积累额的要求；参保人没有医生处方，自行在定点零售药店购买非处方药，其个人账户余额应超过最低积累额。
为什么要对无医生处方自行购买非处方药行为设定个人账户最低积累额？市人社局医保处相关负责人对此解释说，我国的基本医疗保险制度形式之一是“统账结合”，即设立大病统筹基金和个人账户基金来为参保人提供基本医疗保障。个人账户虽然在名义上归属“个人”，但并不是个人可以随意支配的，它是医疗保险基金的一种形式，因此参保人使用时也应符合医疗保险制度的规定。
医保纳入个人账户
比例能否提高？
按现行政策，我市医保缴费是个人按照缴费工资的2%缴，单位按照6.2%缴，其中只有5%到5.6%计入个人账户余额，剩下的2.6%到3.2%被纳入医保统筹基金。网友认为：纳入统筹基金的比例太高，普通参保人难以享受到，医保纳入个人账户比例能否提高？
市人社局医保处相关负责人回应称：目前我市在职职工参加基本医保一档的缴费比例为用人单位6%，个人2%。划入个人账户基本原则是，年龄大，划入个账的比例高。社会医疗保险是一种互助共济的保障制度，而最能够发挥风险分担功能的是统筹基金而非个人账户。正因如此，国家在建立城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的时候，均不设立个人账户，而是采取门诊统筹的方式保障门诊费用，这是增强有限的医保基金利用效率的最佳选择。
该负责人说：“从上述数据可见，我市参加基本医保一档的职工当月缴交的医保费中，大部分进入了个人账户，只有少部分进入统筹基金。而实际上，个人账户的保障作用是有限的，大部分的医疗费用仍然是通过统筹基金提供保障的。住院费用中90%由统筹基金支付，门诊费用中统筹基金也发挥了重要的作用。”
昂贵自费药有望
通过商业补充险报销
针对网友提出的“医保药品目录和诊疗项目目前太狭隘，稍微效果好一点的药稍贵的药就不能刷医保”，市人社局医保处相关负责人说，按照国家规定，基本医保目录由国家统一制定，各省可以在小范围内进行增补，各市均无对目录的调整权限，应严格执行国家和省制定的医保目录。
多年来，我市建立了地方补充医疗保险制度，有地方补充医疗保险药品和诊疗目录，使得参保人在享受国家规定的基本医疗保险药品目录的基础上，可比国内其他城市的参保人多享受数百种地方补充医保药品目录。
该负责人透露，国家已经对于重特大疾病的保障问题做出了制度设计，要求各地建立重特大疾病补充医疗保险制度，通过购买商业保险的方式，来解决基本医保目录外的高额医疗费用保障问题。我市正在加紧研究制定重特大疾病补充医疗保险方案，参保人使用的基本医保目录外的昂贵的自费药品，有望逐步通过商业补充保险给予报销。
门诊大病待遇
扩展到全病种
“深圳目前的门诊大病才包含7种，许多慢性疾病未纳入。而广州医保局将门诊大病分为门诊慢性疾病和门诊特殊项目，纳入的项目较多。”网友提出，深圳目前医保结余较多，能否将慢性肝炎、慢性咽喉炎、支气管炎、哮喘等疾病纳入门诊大病？
市人社局医保处相关负责人表示，2011年之前，我市将门诊大病分为两类：第一类包括高血压、冠心病、慢性心功能不全、糖尿病等14种，基本医保一档参保人办理了大病认定手续后，发生的门诊大病专科医疗费用先由个人账户支付，个人账户不足支付且医保年度内自付的费用超过市上年度在岗职工平均工资5%以上的，超过部分70%由统筹基金支付；第二类门诊大病包括慢性肾功能不全（尿毒症期）门诊透析、器官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗等，参保人办理了大病认定手续后，发生的特定门诊费用90%由基本医保统筹基金支付。
2011年后，我市将第一类门诊大病待遇扩展到全病种和基本医保一档全体参保人，即取消了第一类门诊大病病种的认定，基本医保一档参保人一个医保年度内，只要个人账户不足支付后个人自付的门诊基本医疗费用、地方补充医疗费用超过市上年度在岗职工平均工资5%的，均可享受超过部分由统筹基金支付70%（70岁以上人员支付80%）的待遇。“这不是取消门诊大病待遇，而是在保留原有待遇的基础上将受益面扩大”。
