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通辽市积极建立城镇居民大病保险制度
为进一步完善城镇居民医疗保险制度,健全多层次医疗保障体系,提高城镇居民重特大疾病保障水平，我市积极建立政府主导与市场机制相结合的城镇居民大病保险制度，目前，大病保险基金已支付大病医疗费用60万元。2015年底，全市参保人员全部享受大病保险待遇，实现城镇居民大病保险全覆盖。 一是政府主导、专业运作。市政府制定大病保险的筹资标准、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策，并通过政府公开招标选定承办大病保险的商业保险机构。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，市政府公共资源交易中心围绕竞标保险公司的综合实力、业绩经验、管理制度、审核系统、实施计划等五个方面，组织专家认真审定、评分，人民健康保险股份有限公司最终以专家评审高分中标。 二是责任共担、持续发展。市人力资源和社会保障局与中标的人民健康保险股份有限公司签订整体投保协议，明确双方责任、权利和义务，对城镇居民大病保险承办准入、退出、监管和定期调整等制度作出详细规定，完善支付结算制度，引导合理诊疗，建立可持续运行机制。人民健康保险股份有限公司遵循收支平衡、保本微利的原则，承办城镇居民大病保险业务，保险服务年限为3年，每年签定一次协议。商业保险公司对大病保险基金实行单独核算，规范资金管理，确保资金安全，保证偿付能力。各旗县市区也分别与人民健康保险股份有限公司签订补充协议。目前，各旗县市区城镇居民大病保险保费陆续划拨到位，保险公司已经开始支付参保人员自2015年1月1日以来的大病保险待遇。 三是统一标准、“免费”参保。根据我市城镇居民医保基金运行情况、经济社会发展水平、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险报销水平，以及城镇居民大病保险保障水平及承办方式等因素，精细测算，确定筹资标准为参保人每人每年41.50元，与我市新农合补充保险筹资标准一致。城镇居民大病保险不需要个人再缴费，从城镇居民医保基金中划出一定比例或额度,作为大病保险资金，城镇居民医疗保险基金有结余的地区，利用结余基金筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保多渠道筹资机制。2015年全市共筹资1200万元作为大病保险资金。 四是二次报销、多元保障。参保人员在按政策规定享受基本医疗保障基础上，个人年度累计负担的合规医疗费用，超过城镇居民基本医疗保险年度最高支付限额6万元以上的，大病保险统筹基金给予“二次报销”，原则上支付比例不低于50%。参保人员发生超过城镇居民基本医疗保险年度最高支付限额6万元以上、14万元以下的费用，大病保险按75%比例支付;参保人员因意外损伤发生的住院医疗费用，大病保险按照城镇居民基本医疗保险政策规定给予支付;将8种恶性肿瘤及其治疗所需的12种靶向药物纳入城镇居民基本医疗保险支付范围，恶性肿瘤靶向药物治疗获得慈善机构赠药前的费用，大病保险支付35%;在校的学生因意外损伤发生的门诊医疗费用，大病保险最高支付2000元。 五是三道防线、政策对接。构筑基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的三道保障防线，同时，做好政策制定、待遇支付、管理服务等方面的制度衔接，保证大病患者应保尽保。目前，已全面启动城镇医疗保险市级统筹，利用自治区统一的信息系统经办业务，规范业务操作流程，夯实重特大疾病医疗救助基础。 六是多措并举、加强管控。出台了《通辽市城镇居民医疗保险管理办法》，通过开展日常抽查、建立投诉受理渠道等监督检查活动，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平;制定了《通辽市城镇基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付管理细则》，加强对诊疗技术和医疗服务行为的监管、有效防范医疗风险，控制不合理的医疗费用支出。目前，已将与商业保险机构签订协议的情况、筹资标准、待遇水平、支付流程等事项通过官方网站、广播电视、报纸、宣传单等媒介向社会公开，接受社会监督。
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