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镇江市：我市2014年城乡居民大病保险报销将于2015年1月1日正式启动
根据镇江市人民政府办公室关于印发《镇江市城乡居民大病保险实施方案(试行)》的通知(镇政办发〔2013〕297号)和《关于明确城乡居民大病保险支付范围的通知》(镇人社发〔2014〕97号)，我市自2014年1月1日起实施城乡居民大病保险，是在城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗待遇基础上，主要通过二次补偿的形式，对大病患者发生的高额医药费用给予进一步保障的一项制度性安排。 一、实施对象 镇江市市区、丹徒区参加居民基本医疗保险(居民医保)和新型农村合作医疗(新农合)的城乡居民(含学生)。 二、筹资标准 居民大病保险资金直接从居民医保基金中划拨，居民个人暂不缴费。2014年居民大病保险筹资标准为每人30元。 三、保障内容 居民大病保险主要保障参保人员经居民医保(新农合)补偿后，年度内个人负担累计超过起付线以上的合规医疗费用。 合规医疗费用是指符合《镇江市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《镇江市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》规定内的医疗费用，不含个人先付比例部分、超出最高限价以上部分等。根据《关于明确城乡居民大病保险支付范围的通知》(镇人社发〔2014〕97号)规定，下列医疗费用暂不纳入大病保险支付范围： 1.使用非甲类的药品、诊疗项目和医疗服务设施由个人自费和先付部分的医疗费用; 2.使用医用耗材、人工器官等超过最高报销限价规定以上部分的医疗费用; 3.使用纳入医保特殊药品管理的药品由个人负担部分的医疗费用; 4.经批准转外地医疗机构或市区二级以上定点医疗机构就诊后按规定降低补偿比例部分的医疗费用; 5.在本市非定点医疗机构或未经批准转外地医疗机构就诊发生的医疗费用(危及生命体征须就近抢救的除外); 6.其它按规定不纳入居民医保支付的医疗费用。 四、起付标准 按照文件规定，居民医保(新农合)参保人员在定点医疗机构发生符合规定的医疗费用(合规医疗费用)，自己要先承担一部分后，医保基金才按规定比例支付。这个个人先负担的医疗费数额标准，就是居民大病保险的“起付线”，起付标准以下的医疗费由参保人员个人负担。根据文件规定，我市居民大病保险的起付标准，暂定为15000元。 五、补偿比例 参保人员年度内经居民医保(新农合)以及社会救助、慈善救助等补偿后，个人负担符合大病保险保障范围、超过起付标准以上的合规医疗费用，按以下比例分段累计支付： 起付标准以上至5万元(含5万元)以内的部分，大病保险支付50%; 5万元以上至10万元(含10万元)以内的部分，大病保险支付60%; 10万元以上的部分，大病保险支付70%。 六、保险年度 一般居民的保险年度为自然年(例：2014年1月1日-2014年12月31日); 学生的保险年度为学年(例：2013年9月1日-2014年8月31日)。 七、结报时间 居民大病保险采取二次补偿的形式，自保险年度结束的次日起开始接受报销，报结时限为三个月。不在结报时间内或超过报结时限的不予报销。 例：2014年度参保的人员，一般居民的结报时间为：2015年1月1日-2015年3月31日;学生的结报时间为：2014年9月1日-2014年11月30日。 八、承办方式 居民大病保险采取向商业保险机构购买服务的方式实施。经政府公开招标，承办2014年-2016年居民大病保险的商保机构为中国人寿保险镇江分公司。 九、报销须知 1.携带资料 ①参保人和代办人身份证原件及复印件; ②参保人社会保障卡原件及复印件; ③参保人门诊病历原件及复印件; ④参保人出院小结原件及复印件、住院费用清单; ⑤参保人就诊医疗发票原件或已报销医疗费用的分割单(结算单)和发票复印件(需加盖报销单位财务章); ⑥参保人或代办人于镇江市开户银行卡(借记卡); ⑦ 其它需提供的证明材料。 2.办理地点 市区参保人员：镇江人社综合服务大厅36号、37号窗口(镇江市运河路100号苏南人力资源市场一楼) 丹徒区参保人员：丹徒区合作医疗管理委员会办公室(丹徒区谷阳大道171号) 3.待遇发放 参保人提交报销材料后，工作人员审核并出具支付通知单，实报金额将于7个工作日内拨付至参保人社会保障卡，并以短信或电话的形式通知参保人。 4.咨询电话：12333 市区：85340508 丹徒区：88982419 88982420 (支付中心)
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