江西泰和医保局加强定点医院监管的两“重点”

　　近年来，泰和县医保局为进一步加强定点医疗机构医疗服务行为和医疗保险政策执行情况的监督管理，提高医疗服务水平，切实维护参保人的利益，确保医保基金安全运行。强化基金稽核力度，重点采取稽核与不定期稽核相结合、上门稽核与上机稽核相结合、明察与暗访相结合等方式，规范医疗保险基金管理，严格维护医保基金安全，我局加强两个“重点”。

　　一是重点抓住稽核工作，有效防范支付风险。加大对转诊转院人员、异地安置人员医疗费用报销真实性的稽核。窗口工作人员在接收报销材料时做到四查：查医保证，核对卡状态是否正常;查是否按规定做好报销前的备案登记;查发票与费用清单姓名金额是否一致;查费用清单中使用药品、治疗、材料是否与出院诊断、治疗过程相吻合。对同一参保职工多次住院及金额较大的发票，做到审核前电话核实，对高风险的费用进行实地核实。

　　二是重点加强对定点医疗机构的稽核管理。严格控制各定点医疗机构住院人次，重点核查定点医疗机构是否存在挂床住院、冒名顶替住院以及伪造医疗病历等恶意骗取医保基金的行为。加大对住院病人医疗费用的审核，通过网络对医院上传数据重点核减违规治疗、虚报费用、不合理治疗等费用。对超出规定的医疗保险诊疗项目、小病大养、分解住院等违规行为一律不予报销。（泰和县医疗保险局袁甲英）