个人社保网 0571-22931819

江苏省镇江:推进工伤事故早期介入备案实现工伤医疗费用实时结算

2016-11-05 08:00:12 无忧保
  按照人社部和江苏省人社厅关于完善社会保障体系试点工作的要求,配合实施工伤医疗费用实时持卡结算工作,镇江市开展了工伤事故早期介入备案试点工作,对工伤事故及时上报并快速认定,从而实现实行工伤医疗费用实时结算。   初步建立了工伤备案和快速认定制度   工伤保险医疗费实时结算的基础是具备完善的工伤事故早期介入备案和快速认定制度。为此镇江市初步建立了工伤备案和快速认定制度,明确要求用人单位应当在职工发生伤(亡)事故后,在24小时内向工伤保险行政部门和工伤保险经办机构报告,重大伤亡事故应随时报告。报告内容包括:单位名称,伤亡职工姓名,事故发生时间、地点、经过,受伤部位及程度,救治情况及报告人姓名、联系电话。如参保单位未能在规定时限内备案,在申报工伤待遇时,需书面说明未能及时上报的原因并经工伤保险经办机构认可。用人单位及时申请工伤认定,行政部门对及时备案和医院上传的疑似工伤情况,进行快速取证,其中对信誉良好的企业提出的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请可以当时做出工伤认定。已认定工伤的工伤人员,入院治疗时按照工伤人员的治疗标准进行;对定点医疗机构上报的疑似工伤人员,住院治疗时按照工伤人员的治疗标准进行,如出院时被认定为工伤,则用卡直接结算符合工伤“三大目录”内的费用,没有被认定为工伤的,按照自费正常结算。   积极探索和实行工伤医疗费用实时结算   镇江市从2013年起,提出了开展工伤医疗费用实时结算的工作目标。工伤医疗费实时结算系统与医疗和生育不同,医疗和生育结算系统只要判断是否在参保和正常缴费状态,就可以进行医疗行为的发生。而工伤医疗费结算系统除了上述要素外,还需要行政部门认定是否属于工伤,以及疑似工伤如何处理、是否在医疗期、是否治疗与工伤相关的部位等。为此,我们首先明确了工伤保险实时结算的范围,必须是参保和正常缴费状态的用人单位职工在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的情形;其次是从医务人员对就诊职工是否属于工伤的初次判定、医院的收院治疗到用人单位的及时申报等方面,科学合理制定了实施步骤和方案;三是确定了定点合作医疗机构,并制定了定点医院的考核办法;四是对医务人员开展相关政策业务培训,制定了工作流程;五是借助于“金保工程”开发了软件系统。经过不断探索,通过多方配合,在金保工程系统里增加了工伤医疗费实时结算系统,同时定点医院也完成相应配套系统,工伤保险的“三个目录”完整的植入结算系统。经过软件开发、测试和试运行期间的调试,最后在试点医院运行。   加大工伤事故早期介入备案工作宣传力度   用人单位发生工伤事故后,往往把主要精力放在忙于伤者的治疗和其它相关工作,而工伤认定申请工作相对滞后,所需的材料递交不及时,甚至是伤者已经结算医疗费出院后,才开始提出工伤认定申请。为此我们积极开展相关宣传工作,在媒体上宣传工伤事故早期介入备案试点的有关要求;通过集中宣传咨询活动介绍工伤保险医疗费实时结算的有利作用;深入用人单位实地宣传有关政策;会同市安监部门举办了企业安全知识和工伤预防培训班,共计培训大中型企业业务骨干1000余人,重点讲解了工伤预防、工伤备案和工伤快速认定政策与流程;在定点医院举办了数期工伤保险知识培训班,针对急诊科、收费处、重点科室的人员,宣讲工伤保险知识,明确要求床位主管医生发现在工作场所内因工作原因受到事故伤害的疑似工伤人员,通过网络进行上报,并按照工伤保险的要求进行治疗。   通过工伤事故早期介入备案、实现了工伤保险基金由原来的事后补偿,做一个被动“买单者”,向早期参与事故调查、早期规范定点医疗机构合理治疗、早期发现事故隐患的主动“服务者”的角色转型,取得了明显的成效。一是加大了工伤认定的准确性,降低了工伤认定案件的行政诉讼率。2013年市直工伤行政诉讼案件24例,较2012年下降35%。2014年在此基础又有所下降;二是通过加大对定点医院的考核力度,可以抑制过度医疗及其它医疗资源的浪费,做到合理治疗。2013年镇江市医疗价格进行了调整,总人均工伤医疗费较2012年上涨20%,而试点运行医院的工伤医疗费上涨15%左右,低于平均水平5个百分点;三是减轻了用人单位的负担,用人单位无须垫付巨大的医疗费,也控制了工伤保险药品目录外的费用,有效分散了用人单位的工伤风险;四是保障了因工作遭受事故伤害的职工及时获得医疗救治,促进了工伤康复;五是通过早期事故调查,分析事故发生的原因,提出防范措施,并结合向用人单位开展工伤预防宣传工作,及时消除事故隐患,减少和防范生产安全事故发生;六是减轻了经办机构的负担,增加了医疗费审核的准确性。   镇江市在实际工作中也遇有一定问题,主要反映在一是部分用人单位未及时向人社部门提出工伤认定申请,影响快速认定工作的开展;二是工伤事故信息来源不及时、渠道不畅通、情况不准确,加之受人员、经费、装备、技术等经办力量不足的制约,导致实行工伤事故早期介入备案工作存在一定难度;三是法律法规支撑度不够,目前尚无法律法规条款明确要求实行工伤事故早期介入备案,对不及时上报的处罚存在欠缺,当前工作还停留在引导层面上;四是与安监、公安、卫生等部门的联动机制尚不完善;五是定点医疗机构医生对工伤保险政策的掌握有待加强;六是治疗工伤过程中,对非治疗工伤的医疗费如何区分及结算存在一定问题。   为确保工伤事故早期介入备案和工伤医疗费实时结算工作的有效开展,在当前法律法规尚无规定的情况下,应当多在政策引导上多下功夫。一是加大宣传力度,通过多种形式宣传有关政策和要求,适当通过工伤保险基金费率浮动、工伤医疗费实时结算等经济杠杆和评先评优工作,引导用人单位自觉上报事故发生情况,及时提出工伤认定申请:二是建立健全与安监、公安、卫生等相关部门多方密切配合的联动机制;三是开发应用软件,实现工伤认定网上申请,为实行工伤事故早期介入备案提供技术支撑;四是进一步完善工伤医疗费先行支付的方法;五是强化定点医疗机构医务人员的业务培训,加大对定点医疗机构的考核检查力度;六是针对经办力量不足的情况,试行政府购买服务,试点引入第三方机制,积极探索和发挥商业保险公司在工伤事故早期介入和工伤快速认定中的作用,促进工伤事故早期介入备案和实时工伤医疗费结算工作不断完善。

标签:   医疗费用工伤事故医疗费医疗工伤  

声明:本站原创文章所有权归无忧保所有,转载务必注明来源;
转载文章仅代表原作者观点,不代表本站立场;如有侵权、违规,请联系qq:1070491083。

个人社保网 全国统一客服专线: 0571-22931819

//staticpc.shebaoonline.com