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案例
1
医院变造就诊记录、套用医师名义骗保
案情回放：今年5月，市医保监督所执法人员通过医疗保险实时监控系统费用趋势变化发现，西青区某社区卫生服务中心门诊药品费和治疗费增幅较大。通过进一步筛查，执法人员发现该社区卫生服务中心口腔科上传的低位骨埋伏阻生智齿摘除术的“数量”栏目下出现0.3、0.4、0.8例手术等不足1例手术的数量，疑似该社区卫生服务中心未真正为患者做手术。同时，执法人员在了解医师出诊情况时发现，该社区卫生服务中心李某某、高某某和翟某某三位医师的出诊天数及接诊次数呈现异常，另外有大量微波治疗骨科疾患和醒脑开窍针刺法的医保费用上传记录，具有违规骗取医保基金的重大嫌疑，遂按执法流程立案调查。
执法人员持检查通知书于2015年5月对该卫生服务中心进行实地检查。针对实时监控系统发现的该社区卫生服务中心上传低位骨埋伏阻生智齿摘除术数量出现0.3、0.4、0.8例手术的情况，检查了口腔科，并约谈了该科室医师李某某，核查其实际手术情况与上传的“低位骨埋伏阻生智齿摘除术”不符，医师李某某存在串换手术项目的违规行为。针对李某某、高某某和翟某某三位医师出诊天数及接诊次数超出正常的情况，检查了医师工作站，发现该三位医师均未在岗。经调查，当日李某某医师工作站被其助理医师周某冒用，高某某医师工作站被医师王某冒用，翟某某医师工作站被医师刘某冒用，该社区卫生服务中心存在冒用医师工作站的违规行为。针对大量微波治疗骨科疾患的医保费用上传记录的情况，检查了中医科、康复医学科等科室，发现该社区卫生服务中心仅有微波治疗仪，可以开展微波治疗（每次收费10元），而这些科室将所有微波治疗项目均以微波治疗骨科疾患（每次收费30元）上传费用，该社区卫生服务中心存在高收费的违规行为。针对大量醒脑开窍针刺法费用上传记录的情况，对医师醒脑开窍培训证进行核实，发现该社区卫生服务中心医师吕某某未取得醒脑开窍针刺治疗资质，该医师存在违规为患者开具醒脑开窍针刺法的违规行为。
经调查核实，该社区卫生服务中心存在变造参保人员就诊记录、套用备案医师名义申报医药费用和以其他手段骗取社会保险基金支出的医保违规行为。
处理结果：根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条第一款第（一）、（五）项规定，责令该社区卫生服务中心退回骗取的医疗保险金43868.59元；处骗取金额2倍的罚款，共计87737.18元。
案例
2
医院降低住院标准套取医保基金
案情回放：2014年10月，媒体报道津南区某民营医院每天免费接送附近小区不符合住院标准的老人到医院住院，免费做各项检查，出院时用社保卡结算。市医保监督所了解到这一情况后，查询发现该院是2013年新定点的医疗服务机构，城镇职工基本医疗保险患者较少，主要是城乡居民基本医疗保险患者，门诊量及住院量较大。
在随后进行的现场检查中，执法人员发现，因媒体曝光，医院里异常冷清，没有住院的老人，但经调取该院住院病历，发现其中6份病历存在降低住院标准收治患者的违规行为。该院三层住院病房、两个护理部、88张床位，每天有交接班记录，有每天的输液医嘱核对单，并且有输液时间及当班护士签字，医生有白班和夜班的交接班记录 ，一次性输液器进货单据显示其进货量比实时监控系统上传数量多。约谈院长后确认该6份病例的“患者”并不符合住院标准，但仍办理了住院手续，虚开诊疗项目，给予每人现金、药品等实惠。
经核实确认，该医院存在将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗骗取医保基金支出的违规行为，共涉及医保基金申报金额32500.51元，涉及支付金额21554.21元。
处理结果：根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条第一款第（二）项规定，责令该院退回骗取的医保资金21554.21元，并处骗取金额2倍的罚款，共计43108.42元。
案例
3
冒用医保服务药师工作站骗保
案情回放：今年1月，市医保监督所接到群众举报，津南区某民营药店存在冒用医保服务药师工作站骗取医保基金的违规行为。经实时监控系统查询，该药店医保服务药师本人就医时间与其工作站费用申报时间存在大量重叠的异常情况，遂按执法流程进行立案调查。
执法人员持检查通知书于2月15日对该药店进行实地检查。检查过程中发现，该药店医保服务药师胡某某未在药店工作且有大量医保费用上传。经进一步核实发现，药师胡某某有多次在某家医院就诊记录，在同一时间内该药店仍使用胡某某药师工作站为医保患者售药的上传记录。执法人员对药师胡某某及该药店负责人张某某进行约谈核实，在事实和证据面前均承认违规行为。
经调查确认，该药店存在冒用备案药师名义申报医药费用的医保违规行为，涉及医保基金申报金额30247.42元，医保基金支付22685.6元。
处理结果：根据《天津市基本医疗保险规定》第五十条第（六）项规定，责令该药店退回骗取的医疗保险金22685.6元；并处骗取金额2倍的罚款，共计45371.2元。
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