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本期话题:前不久,媒体爆出海南安宁医院开具虚假病历、虚列住院病人,三年套取医保金2400余万元。近日,江西省安义县谢某伪造虚假住院发票,骗取医疗保险费达19万余元,被检察院提起公诉。作为老百姓救命钱的医保金为何屡屡被骗取.如何强化医保基金监管使其不流于形式.
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开设网上举报窗口
作为老百姓救命钱的医保金屡屡被骗取,医保基金监管存在的问题必须追问。综合现有各方给出的观点来看,共同之处是,力度不够,制约过于软弱。比如,如果在海南安宁医院骗取几十万元时即追究院长刑事责任,还能造成这么大的损失吗.所以对于骗取医保金行为,要露头就打。
据当地纪委办案人员介绍,他们在调查中发现,一些伪造的病历材料,不仅出现多个雷同病历,甚至不同患者检查项目的化验单数据竟然完全相同。纪委能发现这些问题,医保部门认真地去检查,会发现不了吗.医保部门履职不到位,正是医院有恃无恐的重要原因。
医院内部有人对套取医保资金提出过质疑,那么长时间都相安无事,举报通道是不是畅通,举报的问题能不能得到有效解决要深究。
既然内部监督、上级监督都没能很好地发力,就该发挥社会监督的作用。这方面,中纪委去年12月在网站开设举报窗接受公款购买赠送年货节礼举报,前不久在网站开设举报窗接受公款购买赠送月饼举报,行之有效,可以借鉴。只要开设举报窗,接受医院骗取医保基金举报,发现问题后立即处理责任人,医院院长为了自己的“官帽”就不敢铤而走险,即使冒险也很容易被查处。(倪恒虎)
监督需强化资金导向
各种骗保、骗取补助的方式无不最终围绕资金的进出和分配做文章,因此围绕核心问题,强化资金导向不失为一种良好的解决办法。
作为百姓救命钱的医保金,要做到专人专款专用,即医保金报销先支付到百姓医保账号上,之后由个人凭身份证原件进行领取和支付,由此可以防止医院暗箱操作和代为支付。
医保金的相关医药单需有个人签名予以认同,并留下个人联系方式,便于监督机构反查、抽查。为确保系个人使用,累计报销金额达5000元的,监督机构应予电话回访,累计报销金额达1万元的,应由患者个人凭身份证到卫生监督部门进行核实方能予以报销发放。
更为关键的,医院应建立收支两条线,防止医生接触钱财,特别禁止医生或者科室代为领取、支付医保金的行为,从而建立医生的诊断角色与被补偿角色在资金支付上的物理隔离。
从外部监督来说,需要强化对相关医院床铺、药品使用速度的抽查密度,从而对医院的正常消耗情况作出比较客观的预测,防止大金额差落导致财产流失。此外,还应对百姓个人医保金的使用情况进行公示,让他们知道自己的每一分救命钱是否落到实处。(法徒)
畅通知情权渠道
唯有使医保基金在阳光下流动,在阳光下运作才能消除医保基金运作的“暗箱操作”,唯有阳光才能有效地监督,真正让医保受惠于民,不让百姓的救命钱受硬伤。
如何做到阳光运作.一是畅通参保者医疗消费知情权的渠道。比如,医保单位可学习银行每月向账户人发送对账单的形式,告知每月或每季度或一个阶段医保动态信息,让参保者当个清清白白的受惠者,防止每笔消费被医院“下套”骗保;二是畅通医保单位对参保者治疗情况的知情渠道。为强化监督,医疗机构应把就医人员的治疗情况时时传递给就医人员或家属,待其签字确认后附传给医保单位,以掌握参保人员的保险动态情况。从而形成三者的动态监督,防止就医者在不知情下让医院“被就医”;三是医保单位要每年或半年,将所有参保人员情况通过媒体进行公示,以便让群众共同监督;四是通过网上预警方式进行管控。医保单位可研制一种报警软件,比如,当医疗单位报销数大于其实际床位数的就医量一定倍数时,软件应自动亮出红灯报警警报,而不予放保。并应组织相关监管人员进行实地核查,与参保人员对质等方式保证医保资金的流失。(何其伟)
关键在于“法之必行”
其实,医院骗保并非什么稀罕事儿。专家学者诊断此类现象的病根,在于利益驱动和制度缺陷。为此,近年来各地通过网络化管理、加强对定点医疗机构的监控、尝试改革医保费用支付方式等途径强化监管,并逐步形成了较为完善的监管制度体系;开发了针对各类医保违规行为的监控软件,不断提升医保信息监管功能,便于监管部门迅速发现医疗服务中的诸多异常现象。
吊诡的是,何以越来越完善的监管制度,越来越先进的技术手段,均沦为“牛栏关猫”般苦涩的笑话.
也许从媒体中可以获得答案:这些年被各大媒体曝光的骗保医院,似乎都没有受到实质性的处罚。由于我国目前还没有一部关于医疗保险的专门法律法规,对于医疗机构套取医保基金等违规行为的处理面临无法可依的困局。按部门规章和一些地方性规定,各地监管部门对医疗机构违规行为的处理,轻者拒付费用、通报批评、黄牌警示,最严厉的手段也不过是取消医保定点资格。
相对于几百万乃至几千万实实在在的真金白银,通报批评或黄牌警示恐怕连毛毛雨都算不上,而看似最严厉的“取消医保定点资格”还往往遭遇“执行不能”。有媒体报道,对某医院实施暂停医保定点资格的处罚后,周围居民反而感觉看病不方便了,处罚最后不了了之。这是因为,群众生病只能去医疗机构就诊,医疗服务具有无可替代性;若是违规的是当地为数不多的上规模医院,如有的县区只有一所像样的医院,取消其定点资格,参保病人到何处看病.医疗保障也就无从说起。
实践中高高扬起轻轻落下的惩罚,实质是对骗保的怂恿,使一些医院套取医保基金时有恃无恐、越陷越深,走入了“屡骗屡查,屡查屡骗”的怪圈。不少医院院长甚至亲自上阵,医务人员集体“配合”,骗保之风愈演愈烈,几乎成为医疗界又一公开的“潜规则”。
张居正曾感慨,“天下之事,不难于立法,而难于法之必行”。应尽快出台一套有针对性的惩戒措施,架设“高压线”,划定“触雷区”,明确“紧箍咒”,形成管理严格、处罚有力、问责明确的守护医保“救命钱”的铁笼子。加强对医保基金的日常监管和惩治,做到对骗保行为“发现一起惩处一起”。对违规的医院取消其已有定级、降级或暂缓其定级;对直接责任人,可以给予记过、降级、撤职等行政处分,构成犯罪的,依法移送司法处理,真正实现“牌子摘得掉,乌纱帽拿得掉”。(徐清)
解读:如何防止医保金跑冒滴漏
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