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医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。就目前而言，在我国看病贵、看病难的现象一直存在；各个地方政府也一直在实验新的医疗保险模式，以更好的公共服务。下面我们一起来看看有哪些医保模式。
太仓模式：PPP模式实现医保“政企双赢”
第一财经日报
公私合作伙伴关系(PPP)，是指公共部门在与私人部门合作过程中，让私人部门所掌握的资源参与提供公共产品和服务，在实现政府公共部门职能的同时，为私人部门带来利益。这种模式既保留了政府对公共部门的控制权，又鼓励私人部门在公共领域投入资源，提高了公共服务的供给效率。据了解，PPP模式在我国的实践以太仓地区最具有代表性。
双方约定盈亏共担
2011年7月，太仓市人力资源和社会保障局通过公开招投标，以购买商业保险的形式与人保健康苏州中心支公司签订“社会医疗保险大病住院补充医疗保险”项目，双方合作为参保人员提供住院大额自负医疗费用的补偿。该项目按照城镇基本医疗保险账户每人每年50元、城乡居民医疗保险(包括城镇非职工居民和农村居民)账户每人每年20元的标准计算，由太仓市社会医疗保险结余资金统一支付保费。补偿起付线为1万元，分段结报，比例为53%~82%，自付费用越多，结报比例越高，结报总额上不封顶。同时规定使用超出《中华人民共和国药典》范围的药品、超过社保限量限价规定的人工器官等10项内容，不在大病住院补充医疗保险补偿的范围内。
监管部门认为，太仓项目PPP模式所带来的特点，一是双方约定盈亏共担机制。基金出现较大亏损时，政府通过第二年费率浮动避免公司出现持续大额亏损。若基金当年出现结余，结余部分的50%返还医保基金；二是双方建立“医保住医院代表”制度、医院巡查制度。政府部门授权保险公司人员对定点医疗机构开展巡查，并对巡查发现问题进行处罚，降低医院不合作风险。而保险公司人员则在医院一线开展巡查，记录发现问题并向社保部门报告，以降低政府部门经常存在的“人情困境”和“道德风险”。
从实施效果来看，《第一财经日报》记者了解到，该项目已实现保障人群全覆盖。该项目花费2160万元，为太仓市社会医疗保险近52万名参保人提供保障，参保率达99%，实现了对参加太仓社会医疗保险人群的全覆盖。截至2012年3月底，共有1919人受益，累计赔偿金额1060万元，参保人住院医疗费用个人负担比例(个人负担费用/住院总费用)从项目实施前的38.59%降低为29.11%。
与此同时，城镇职工参保人个人负担比例从32.16%降低为25.02%，非城镇职工城乡居民个人负担比例从48.26%降低为35.05%，两类参保人群医保保障差异由补偿前的16.1个百分点，下降为10.03个百分点。另外，也实现了医保待遇从普惠型向特惠型的转型升级。
政企合作双赢
对于保险公司来说，PPP模式则实现了项目低成本运作。在当地人力资源和社会保障局支持下，保险公司尽可能降低运营成本，从目前测算结果看，包括人力、固定设备、办公费用在内的成本投入预计为65万元。该项目为承办公司带来2000余万元保费收入，预计全年赔付率为88.45%，能实现保本微利，扭转了过去参与补充医疗保险长期亏损的局面，初步形成了以市场运作为支撑的专业化经营模式。
“要在尊重政府主导地位的同时发挥商业保险补充作用，这是太仓模式得以成功的最为重要的经验之一。”相关负责人士表示，在现行医保体系中，政府依然是最重要的参与主体，其公信力和权威性保障了医保筹资行为顺利实施，其行政权力和财政投入确保了医疗卫生服务供给的效率和公平，“因此，政府在资金筹集、管理、监督和经办服务中都应发挥主导作用，这是PPP模式在我国医保体系中发挥作用的前提。在这一前提下，商业保险要在政府的指导和监督下充分发挥自身优势，与政府开展合作，弥补因政府职能缺失而引起的公共服务无法有效供给的缺陷，为实现社会资源的最优化配置发挥作用。”
江阴模式：医保“商办”的典范
第一财经日报
“江阴模式”的成功实践表明，通过政府主导，在医保经办服务中引入竞争机制，由商业保险公司提供专业服务，有助于保证公平与效率，提升医疗保障服务水平。
我国几大寿险公司，在参与社会医疗保险经办服务方面，作了大量有益的探索，涌现了不少成功的案例或模式。其中 “江阴模式”就具有典型意义。2012年4月，保监会主席项俊波专程赴江阴视察并指出，“江阴模式”是商业保险参与医保体系建设的典型代表，充分发挥了商业保险的专业服务作用，为减轻政府社会管理压力、提高医保服务水平、优化资源配置作出了有益探索。
江阴新农合参合率年年100%
在我国，新型农村合作医疗保险与城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险共同构成了医疗保障体系的三大主体，“江阴模式”是太平洋保险为新型农村合作医疗保险制度提供经办服务的一种机制，其发展经历了不断完善和创新的过程。
来自太平洋保险的资料显示，这一过程分为三个阶段，一是起步阶段(2001年~2002年)，建立了结报公平和服务高效的管理平台；二是发展阶段(2003年~2009年)，明确医保管理职责，有效控制不合理诊疗行为，确保了基金安全和使用效率；三是提高阶段(2010年~2012年)，开办商业补充医疗保险，建立专家远程会诊系统，推动深化了支付方式的变革；四是扩展阶段(2012年至今)，受托经办城镇职工基本医保部分职责。2005年起，太平洋寿险受托经办了低保人员医疗救助和民政优抚医保项目。2009年起，受托经办了城镇居民基本医保。
随着“江阴模式”经验的逐步积累， 太平洋保险在条件适宜的地区积极提供新农合经办服务，陆续将“江阴模式”复制到广东佛山的三水、禅城，福建的晋江以及浙江衢州的龙游、常山等地区。十余年来，太平洋保险围绕社会医疗保险效用最大化的根本目标，运行成本明显降低，江阴新农合参合率自2002年以来年年保持在100%，且基金每年结余始终控制在10%以内，同时，江阴市财政机构2011年支付经办费用比周边县市政府节省了60%左右。
与此同时，从太平洋保险提供的数据来看，参合群众明显受益：2005~2009年的5年间，江阴新农合参合人员的次均住院费用增长率控制在4%以内，次均住院医疗费用比无锡地区低1000元左右。医疗费用的不合理增长被有效防范，新农合基金得以最大程度地用于为参合者提供保障。江阴参合群众包含自费药在内的全部医疗费用实际补偿比例，从2001年的13%提高至2011年的46.12%，社保范围内的补偿比例达到76%。结报补偿最高额度从8万元提高至15万元，住院实际补偿比例在同口径下比周边地区高出4个百分点。2010年起推出专属参合群众的商业补充医疗保险后，大额费用患者保障水平从低于新农合平均保障水平6个百分点，提高到2011年的高于新农合保障水平6个百分点，同时远程会诊中心完成会诊1000人次，为缓解参合群众“看病贵、看病难”的问题发挥了重要作用。
独特的盈利模式
一位大型保险公司高管认为，社会医疗保险作为一项复杂的系统工程，涉及主体多、影响因素多。为保证委托经办业务平稳、有效地开展，政府在决策、协调、监管和服务这四个方面的职能不能缺位。社会医疗保险的缴费、待遇水平必须由政府统筹制定。政府必须扮演好各方利益的协调人和裁决人的角色。政府对医疗机构、政府医保机构和商业保险机构的监管必须到位。此外，信息技术在医疗保险中属于公共产品，信息平台的搭建和关键技术的开发需要政府支持。
与此同时，商业保险公司要建立符合医保经办服务特点的商业模式。上述人士称，盈利是保险公司生存和发展的必要条件，开展医保经办服务也同样需要有盈利才能使业务持续，但保险公司提供医保经办服务，不同于一般保险业务经营，其独特的盈利模式体现在：一是眼前利益和长远利益的结合。从现阶段来看，商业保险公司开展社会医疗保险经办服务直接获得的经办服务费用只能保本或者实现微利，但长远来看，通过提供经办服务，保险公司可以培养医疗保险工作团队、掌握医疗保险相关数据、积累医疗保险风险管理经验，在经办服务中提高健康保险服务能力，这对未来开拓医疗保险市场是有益的。因此可以说，效益的滞后性是医保经办服务最主要的特点。
二是经济效益和社会效益的结合。保险公司通过参与社会医疗保险经办服务，有机会依托这项民生工程，把保险服务深入到每家每户。只有经办服务工作本身拥有成效，即社会医疗保险经办取得成功，商业保险公司才能获得其自身的经济效益，把自身的经济效益建立在实现社会效益的基础上是对商业保险公司开展医保经办服务最根本的要求。
湛江模式：打破医保城乡二元割裂
第一财经日报 杨芮
广东一直行走在改革的最前端，在医保“商办”上亦如是。在众多医保“商办”模式与路径中，“湛江模式”无疑最具典型性。长江证券 （000783 股吧,行情,资讯,主力买卖）分析显示，大病医保新政明确“湛江模式”为未来商保医疗健康险结合主要采用的模式，即政府向商业保险机构购买大病医疗保险。
在今年5月召开的广东省城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点工作会议上，广东省对《广东省城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点工作方案》做出说明，将汕头、肇庆、清远、云浮4市列入扩大试点单位，2013年在总结完善试点经验的基础上将再进一步扩大试点。
9月4日，广东省医改办召开 《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》落实工作会议，讨论制定广东省城乡居民大病保险工作实施方案，在政府大力主导、商业保险积极参与下，广东省健康保险“湛江模式”进入由点到面、不断拓展的新阶段，政策框架由此逐渐明晰，未来商业保险多层次、更加深入地参与社会保障将是大方向。
目前，“湛江模式”已在进一步推广中，《第一财经日报》记者从人保健康相关负责人处获悉，人保健康已在汕头、云浮成功推广“湛江模式”，中标有关政府委托项目。在清远，推广“湛江模式”有关工作也在积极推进中。
“湛江模式”的内涵是将商业保险引入社会保障体系，在不提高居民社保支出的前提下，通过保险公司提供大额补充保险提高居民保障。其中，打破医保城乡二元割裂，统一城乡医保，进而解决新农合高运行成本为其主要成效之一。
截至2012年7月，人保健康湛江中心支公司经办的医保项目覆盖全市全部十个县(市、区)，累计承担医疗保障责任超过18876亿元。2012年承保人数671万人，其中城镇职工(公务员和企事业单位职工)33万人，城乡居民637万人(城镇居民46万人、农村居民591万人)，共占全市户籍总人口比重86.36%。
“湛江模式”也使得保障限额较过去提高了4~5倍，提高住院率情况下，医保资金每年减少不当支出约2亿元。对不同医院实行差异化起付标准和报销比例的规定也起到引导合理就医、促进医院资源合理配置的作用，其中规定：一级、二级、三级医院起付标准分别为100元、300元、500元，补充医疗保险超过起付标准的报销比例分别为75%、65%、50%。
据湛江社保部门提供的数据，参保群众人均住院费用由2007年的8851元降至2008年的7369元、2009年的3543元，人次治疗成本下降了约60%。
除在财政补助、个人缴费和保障限额三个标准上保持一致外，在赔付结算上，建立一体化资金预付和结算平台，根据精算评估结果，采取“总量控制、按月预付、年终结算”的先预付后审核结算方式，每月按实际应付款总额的80%预付给定点医院，10%作为年终结算资金，10%作为审核资金，根据赔付案件最终审核结果多退少补。
人保健康数据显示，截至2010年底，人保健康湛江中心支公司共对当地600多万参保群众提供了健康管理服务，为60多家参保单位制定了个性化的综合健康保障计划。而这一发展趋势亦符合健康保险发展的趋势：即费用保险到疾病保险，再上升至健康管理。
平谷模式：共保联办探路新农合
第一财经日报
“参加了新农合，门诊费用能报销了，大大减轻了我的看病负担，更方便的是，一直报不了的医疗费，2011年变成了每月一结算，更快更方便了。”北京市平谷区一位果农这样评价新农合给他生活带来的变化。
2006年，他确诊先天性心血管狭窄，手术后每年要花费近3000元的门诊治疗费。由于平谷区在2004年实施了新农合，2011年的个人付费报销比例达到45%，这一比例还将进一步提高到50%。
新农合与城镇居民医保、职工医保共同组成基本医保，新农合参合率及筹资额均不断攀升。至2011年，新农合的参合人数已经达到8.3亿，参合率高达98%，人均筹资额亦提高至246元，总筹资额增长至2048亿元。
比例共保
在新农合的快速发展中，形成了“平谷模式”、“江阴模式”及“番禺模式”等典型模式。其中，“平谷模式”为全国首例采用“共保联办”模式的新农合试点。北京市人力资源和社会保障局副巡视员蒋继元近日在首届北京市公立医院改革实践高峰研讨会上透露，北京大病医保的方案和制度正在研究过程中，可能在近期就会出台。
根据大病医保新政中做出的先行试点、逐步推开的规定，“平谷模式”极有可能成为被推广的成功试点模式。与“湛江模式”的保额分段共保不同的是，“平谷模式”采用了比例共保的做法。
与新农合“江阴模式”的分离职能不同的是，“平谷模式”的路径是以保险合同方式经办平谷区新农合基本医疗保险，政府与公司发挥各自优势，各按50%承担保险责任，共同经办管理服务，“风险共担、利益共享”、“共保联办”。
据人保健康提供的数据，2011年该项目覆盖人群22万人，保险期间1月1日至12月31日，2011年人均保费520元，保障责任包括住院医疗费用补偿和门诊医疗费用补偿。而由商业险企经办最主要的作用在于有效控制了医疗费用的增长。2011年平谷区新农合人均补偿支出较上年同比仅增长1.97%，与既往15%以上的增长率相比，风险管控效果明显。
2011年其保费收入7618万元，项目赔付率101.97%，费用率2.25%，综合成本率104.22%。2012年该项目人均保费提高到640元，覆盖人群25万人。在险企与政府合作的五年期限内，其保费增长尚存潜在空间。
多方共赢
根据安信证券的观点，商业保险参与到新农合中有利于解决健康险收入端和支出端两方面的问题，即保险公司既可以获得庞大客户群的第一手资料并极大地提高客户黏性，从而为销售商业保险创造条件；又可以在政府的授权下监督医院的医疗行为从而逐步积累起对医院的约束力。
“商业保险参与大病医保，可缓解百姓大病付费压力，如果是这样，在医疗机构大病种总费用标准合理化控制的前提下，商业报销方式参与程度可逐步适度提高，允许医疗保险社会化也将有效改善体制框架内的社会监督并增强资金使用不当的约束力。”一位村医代表告诉《第一财经日报》。
针对“共保联办”模式，中国人保健康险北京分公司副总经理黄立兵表示，“共保联办”模式既能实现政府引入商业保险机构的预期目标，又能兼顾商业保险机构的利益，实现了政府医保部门和商业保险机构的优势互补，在运行机制上更具有科学性和可操作性，推动政府、参合群众、医疗机构、保险公司多方实现共赢。
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