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保大病还是保小病？现有医保制度倾向于保中病，小病和大病开支较多由个人承担。面对重病发病率连连走高，大病风险已非单个家庭所能抵御，大病医保，或已成为当前医疗保障制度最大的缺憾。
新的保障政策在酝酿中。一套多元化的大病保障方案第一次完整呈现，这套方案着力提高基本保险封顶线，增加大病补偿试点病种，同时加大医疗救助投入力度，力图丰富保障网络的层次。
大病困境
9月17日，天气终于彻底放晴，久违的阳光透过敞开的板门投射到一张简陋的单人床上，朱瑞茜靠着墙壁斜坐着，不到10分钟，她就坚持不住了，又侧卧在床上，朱友芳把一条被单盖到了朱瑞茜的身上。13岁的朱瑞茜7月份在初一年级报名注册，但是9月开学的时候，朱瑞茜没来得及踏进新课堂，可怕的脑膜瘤就牢牢“粘”上了这个孩子。薛自彬坐在门口的小板凳上，燃起一根自制的烟卷，压低声说：“女儿的学习成绩特别好，小学六年语文和数学从没下过九十分，但是现在她可能再也没法上学了。”
两年前，朱瑞茜开始频繁地出现头痛、头晕，家人以为是感冒或者是学习太用功了，朱友芳还劝孩子不要太累了，一直到朱瑞茜头痛到不愿意去上学，朱友芳意识到孩子可能真的病了，去榆中县人民医院检查，头部CT检查提示：颅内占位性病变。朱友芳不知道这意味着什么，县医院的医生建议去兰州的大医院再做检查。2011年11月28日，朱瑞茜在兰州军区兰州总医院神经外科被诊断为颅内肿瘤。像所有的父母一样，朱友芳和丈夫没有犹豫，“就是倾家荡产也要给孩子治病。”
2011年12月2日上午11时50分，朱瑞茜颅内肿瘤切除术开始，一直到15时10分结束。12月15日，朱瑞茜出院，其病历上这样写道，“患者及家属要求出院回家休息”。9月17日上午，薛自彬道出实情：“实在是没钱住院了。”这次治疗，总共花费近7万元，薛自彬当时手头还不到2万元现金，其余都是从亲朋好友处借的。术后康复，薛自彬在安宁租了房子，一边打工挣钱，一边在附近的诊所输液康复，每天的康复费用超过200元。
2011年的最后一天，薛自彬通过新型农村合作医疗保险报销了21272.58元。
手术并没有彻底杀死可恶的病魔，2012年9月6日，朱瑞茜住进了甘肃省人民医院，准备择期手术。9月10日，朱瑞茜不得不出院，因为薛自彬现在连借钱的地方都没有了。
从省医出来，薛自彬一家三口人租住在火车站南路21号院落一间平房内，这是一间不足10平方米的狭长型出租屋，一张简易单人床占去了绝大部分空间，进门一步即可跨到床上。每晚睡觉，要把门关上，才能够腾出一块地铺的位置，整个人躺下去，左侧挨着床，右侧抵着门槛，翻个身都不容易。这里的月租金是60元，“这还是看在远房亲戚的份上，正常听说在一百多元。”薛自彬说。
薛自彬是榆中县三角城乡双店村人，今年44岁，常年在兰州打工，主要是粉墙和贴瓷砖，有活的时候他每天可以挣到近200元，但是自从两年前女儿病了，他就很少有工夫接活了。薛自彬最近一次接到粉刷的活是在9月5日，这一次他赚了500元，还买不来女儿经常服用的两盒癌复康胶囊，这种药，朱瑞茜一天要吃六七次，24小时就用完一盒。今年7月，他接了一个5000多元的大活，雇主原本要再雇几个人一起干的，薛自彬说自己女儿生病缺钱想独自包下来，和妻子两个人干。但是偏偏赶上7月阴雨绵绵，加上施工的房屋紧靠山根，新砌的水泥台阶因泥石流的挤压出现了裂缝，雇主埋怨薛自彬没有事先告诉他，扣掉了1000多元的工钱。这让薛自彬摇头叹气：“这就是命。”
薛自彬说：“因为工期紧，不能三天打鱼两天晒网，以前一起干活的工友也很少再叫我接活。”没有活干，女儿的治疗就无法维持。
薛自彬也曾寻求民政部门的帮助，榆中县民政局大病救助办公室工作人员岳忠平个人垫了3000元现金，以所在机构的名义借给了薛自彬。岳忠平告诉记者，“薛自彬的资料还要开会讨论，等财政局的审批。”但是在薛自彬看来，民政机构的临时救助一般首选贫困家庭，在农村被认定为“低保户”相对容易获得申请，而他不是“低保户”。
何为大病
6岁的小芳躺在甘肃省人民医院心外科的病床上，打着点滴，再过几天，她就可以出院了。心外科护士长说：“小芳患的是先天性室间隔缺损，经过手术治疗，目前恢复良好。”
与朱瑞茜相比，小芳是幸运的，她享受到了大病医疗的救助。甘肃省民政厅筛选出了儿童先天性心脏病、儿童急性白血病、儿童脑瘫、临床科治愈的五类重度精神病、妇女的乳腺癌、宫颈癌、老年人白内障七种重特大疾病，为全省集中连片贫困地区58个贫困农村家庭实施救助。
9月12日下午2时许，护士用平车把小芳从手术室推出来，“压了六年的石头终于落地了。”李淑芳这样形容那一刻的感觉，从早上9时到下午2时，李淑芳没有在家属等候区的椅子上坐一次，“以前是担心没钱治病，现在是担心手术过程。”
2008年，小芳在兰州检查时，被确诊为先天性心脏病，当时手术费要7万元，一家人就等着把钱凑够了再做手术。李淑芳是陇西人，夫妻二人在陇西县城打临工，因为公公婆婆长期患病，经常是一到月底就没钱用。几年前，公公病逝，而婆婆为了给孙女省钱治病，自己的小病终于拖成大病，今年6月29日在兰州住院治疗，一个礼拜花去了6000多元。四年过去了，全家人省吃俭用，还是没有凑够小芳7万元的手术费用。
2012年5月，甘肃省人民医院在陇西筛查七种重特大疾病患者时，医生们遇到了患者小芳。经过一系列审核，9月初，小芳被告知将享受到医疗救助。
甘肃省人民医院医务处处长蔡辉介绍，目前有175人享受到了医疗救助。但是还有很多患者因为所患疾病不在前述七种大病范围里，高额的治疗费用让这些患者深陷困境。
平凉市卫生局新型农村合作医疗办公室席国平主任说：“现在大病基本上按照病种来确定。”以平凉市为例，2011年有51个病种被列为大病纳入医保，席国平强调，“有一些慢性病没有纳入大病的目录，但是仍然会在治疗中产生灾难性的费用。”
“在医疗需求与医疗资源瓶颈之间怎么来确定大病，是目前大病医保急需要解决的问题。”兰州大学公共卫生学院副院长张本忠说。在这位医保专家看来，“医保应该解决三个问题，可及性、公平性和效率三者的关系。”但是显然，目前的七个病种，有悖其公平原则。
城关区医保局副局长曾一洺也觉得如何确定大病是个难题，他更倾向于采用通过测算医疗费用的方式来认定大病，如果一个家庭的医疗费用支出严重影响到了家庭的正常生活，甚至让一个家庭在可见的未来因此背负巨额债务，就可以视作大病，并得到相应的保障。
引入商保
国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会8月30日正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《意见》)。拟定中的大病保险不是一般的商业保险，而是通过政府购买大病保险的形式，由商业保险机构承办，充分发挥商业保险机构的专业优势，政府出面组织并进行监管可以尽量保证制度的可及性。
“城镇居民医保和新农合已经实现了低水平广覆盖，现在到了进一步提高医保待遇的时候了。”曾一洺判断的背后是“参保居民平均承担了50%的大病医疗费用，虽然每年提高医保报销水平，但是由于医疗费用增长，绝对值没有下降，个人负担还是很重。”
席国平说：“虽然平凉大病医保的上限是18万左右，但是和像肾脏移植这样动辄数十万元的医疗费用相比，还是杯水车薪。”
“现在医保最大的问题是如何保大病，从医学上说可以至直接导致贫困的疾病有50多种，这些大病的治疗费用动辄在几十万元以上，一个家庭如果有人发生大病，这个家庭基本上就崩溃了。”张本忠说。
随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立。截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。但患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块“短板”。
曾一洺说：“现在为了医保资金安全，基金放在银行，通过市场化运作的保险公司可以发挥他们的专业性和市场运营的特长。”张本忠也认为引入商业保险是个很好的选择，“政府改变了公共管理的方式，是一个创新，政府要做的就是确保医保基金的安全。”
但是曾一洺也有担忧，就是在不增加参保居民负担的情况下，医保基金是否能够满足未来大病的保障。此前甘肃省卫生厅的相关人士接受采访时承认，2010年省内不少地方的新农合到了年底就出现了支付缺口。
席国平对此倒是很乐观，他基于两个判断，一个是新农合筹资水平在逐年提高，到2015年，参合农民人均缴费有望提高到90元。薛自彬一家四口人从2005年就参加了新型农村合作医疗保险，当时一口人一年只要10元钱的保费。此后新农合保费逐年提高，2008年是人均20元，2011年是人均50元。同时财政补助有望提高到360元。另一个判断是来自于他所在机构的监测数据，平凉市在全省率先研究开发出了新农合基金安全预警信息管理系统，实现了对基金的超前、动态、自动化安全预警。他举例说：“平凉市目前新农合医保封顶线正常在8万元左右，大病可以达到18万元左右，在全省最高，医保基金运行依然处在安全可控的范围内。”
张本忠说：“甘肃省新农合筹资达到了50多亿元，沉淀的资金将近30亿元，保障大病从基金上来说应当不会成为问题。”
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