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主持人：本报记者 肖扬
对话嘉宾：
中国人民健康保险公司总裁 李玉泉
昆仑健康保险公司董事长 林瑶珉
中国人民大学劳动人事学院副院长 郑功成
浙江大学社会科学学院副院长 何文炯
西南财经大学保险学院院长 陈滔
中山大学风险管理与保险学系主任 申曙光
近日，《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)正式公布。为解决群众“因病致贫、因病返贫”，根据该意见，城乡居民大病保险采取政府主导、商业保险机构承办的方式。今后，绝大部分人不再因为疾病陷入经济困境，避免城乡居民发生“家庭灾难性医疗支出”。其中，商业健康保险将扮演什么样的角色和所面临着怎样的机遇？应当如何融入到国家医保改革的进程当中？为此，记者专程采访了保险业参与者以及业内专家学者。
正确认识“三个不等式”
主持人：由于我国当前城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的保障程度仍然较低，此次国务院六部委联合发布了这份涉及10多亿人切身利益的《指导意见》，并且明确提出商业保险机构来承办大病保险这块“保本微利”的业务，那么承办人如何才能实现可持续发展？
陈滔：我国商业健康保险未来发展将呈现出以下几方面特点：首先，政府鼓励商业健康保险发展的政策力度将会加大，税收优惠和政策支持措施必然出现，考虑到国内当前在基本医疗保险管理能力上的不足，商业健康保险将有更多机会参与基本医疗保险的委托管理和运作。
其次，虽然当前专业健康保险公司并不普遍，但由于健康保险的特殊性使得健康保险专业化经营的理念已经深入人心，伴随着保险业发展阶段的提升，健康保险领域的市场一定会逐步加强，基本医疗保险全覆盖之后，民众对健康服务的需求层次会上升，除了营销渠道方面的创新外，各保险公司一定要根据市场的变化设计更有针对性的产品和实现更精细的业务管理。
郑功成：我国商业健康保险的发展空间巨大，但发展现状并不令人满意。这主要是认识上存在误区，即不是努力地推动形成有利于商业健康保险产品发展的政策环境，而是将重点放在经办新农合或城镇社会医疗保险上，这在一定程度上影响了商业健康保险的发展。商业健康保险是要在覆盖全民的社会医疗保险制度的基础之上寻求自己的发展空间与发展路径。
因此，应当正确认识全民医保的“三个不等式”，科学判断商业健康保险的发展空间，理性把握正确的发展方向。第一，全民医保≠全民保险。我国医疗保险强调的均是参保人的权利与义务相结合，不参保或不承担缴费义务均不得享受医疗保险待遇。因此，全民医保并不必然自动地等于全民保险。第二，全民医保≠全民免费医疗。我国《社会保险法》已经明确排除了疾病医疗保障福利化的方式，即使是面对无力承担缴费义务的困难群体，也应当是帮助其缴费参保而不能直接采取免费医疗的方式来解除其疾病医疗的后顾之忧。因此，我国的全民医保不是全民免费医疗。第三，全民医保≠全面医疗保障。我国社会医疗保险制度满足的是国民的基本医疗需求，超过基本需求的医疗服务只能通过另外的制度安排或风险管理机制来满足，这就是医疗保障体系也要由多层次组成的原由，即不是政府主导的社会医疗保险单一层次就能够全面满足国民的疾病医疗保险需求，还需要寻求包括商业健康保险甚至慈善医疗等在内的其他层次的保障。
商业健康险要打“专业牌”
主持人：《指导意见》明确商业保险机构以保险合同方式承办，这也是落实“新医改”明确提出要探索“委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”的精神。“有资质”的商业保险机构如何经营才能为群众提供多层次、多样化的健康保障和健康管理服务？
李玉泉：商业保险机构的基本准入条件必须是严格的，而且是专业化的。健康保险所具有的定价基础特殊、医疗风险管控难、运营成本高、初期投入大以及盈亏平衡周长等特点，决定了经营该项业务必须建立单独的核算制度、精算制度、风险管理制度、核保理赔制度以及专门的信息管理系统，走专业化经营的道路。
下一步，人保健康将更广泛深入地参与多层次医疗保障体系建设，不断加强“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”的“三位一体”医疗风险控制机制建设，进一步强化风险管控，控制不合理医疗费用的上涨，提高医疗资源的配置效率。四是不断巩固和完善“健康保险+健康管理”的专业化经营模式，积极开发和创新重特大疾病保险产品和护理保险产品，完善升级和扩大信息系统的应用范围，进一步打造专业化经营的优势。
林瑶珉：专业健康保险公司应积极发挥自身在精算、核保核赔、客户服务等方面的专业优势，为政府提供基本医疗保险经办服务，在赚取经办服务费用，弥补经营费用不足的同时，进一步提升专业健康险公司的社会形象，促进健康险的发展。核保、核赔、精算、客服等是保险公司基本能力的体现，而专营健康险的保险公司，则需要在健康管理和医疗服务方面狠下功夫，如为基本医疗提供服务需要处理大量的医疗赔案，需要IT的支撑；为带病人群提供保障，需要通过健康管理降低被保险人的健康风险；为高端人群提供服务需要拥有高素质的服务团队和优质的医疗服务网站等。这样才能建立起与其他兼营健康险的市场主体相区别的核心竞争优势，打造出健康险的专业特色，真正将我国的健康险专业化经营推向深入。
何文炯：近几年来，部分保险公司积极探索与政府合作，通过代理社会医疗保险业务为政府、为城乡居民提供了相应的服务，比较典型的有中国人保健康经办的“湛江模式”和“太仓模式”、中国人寿经办的“新乡模式”和太保寿险经办“江阴模式”。在这些地区，保险公司的服务得到了老百姓的认可和政府的肯定，他们拥有成功的经验和共同的特征：一是得到了当地政府的理解和支持；二是管理服务到位，都有一套有效的管理体系，服务质量好，群众满意；三是拥有一支素质良好的管理服务队伍；四是通过有效机制，把代理社会医疗保险业务与发展商业保险业务有机结合起来，互促共进，从而实现良性循环。
参建多层次医保体系
主持人：随着“新医改”的持续推进，保险业参与社会医疗保障体系建设的力度越来越大。为实现“全民医保”目标，商业保险在我国的医改进程中扮演着什么样的角色，应当发挥怎样的作用？
李玉泉：国务院今年3月发布了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，明确了“十二五”期间我国医药卫生体制改革的总体要求、主要目标和任务，强调要积极发展商业健康保险，探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式提高重特大疾病保障水平，这为我国健康保险的发展提供了难得的政策机遇。今后，在建设社会医疗保障体系的过程中，商业保险机构的参与程度将越来越深。
申曙光：在多层次医疗保险体系中，社会医疗保险是基础，商业医疗保险是必要的补充。
我国社会基本医疗保险提供的医疗保障只能是基本的、有限责任的，以解决广大人民群众的基本医疗需求为目标。而多层医疗保障体系则能有效解决社会基本医疗保险保障不足的问题，增强地方、企业和个人的参保自主性及灵活性，满足人民群众多样化的保险需求。
随着医疗费用的快速上涨及我国人口老龄化程度的不断加深，整个社会需要承担的医疗风险越来越大。构建多层次的医疗保险体系，不仅可以合理地分散医疗风险，而且还有利于在保留社会医疗机构作用的基础上引入市场机制，充分发挥政府和市场两种手段的优势，起到协调公平与效率的作用。应当说，商业保险是多层次医疗保障体系建设的重要参与者。
须正视全民医保下的“三个不等式”
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