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北京大学政府管理学院教授、新医改课题专家顾昕做客强国论坛
[顾昕]:各位网友好！
医疗保险中所涉及是否报销的内容按照经济因素来定
[网友忽闪闪]:我国每年有多少人患大病？哪些大病属于医保报销范围之内？这些大病的花费总额是多少？有多少是由医保基金来补偿报销的？目前我国医保基金的结余量有多少？为什么选择在现在推出大病医保新政呢？
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【顾昕】:这首先并不存在什么大病不大病这个概念，就是我们现在讲的大病是一个俗称，就是花钱多的病，那么在医学上并不存在什么大病小病，医学上只是有些病比较难治，花的钱较多而已。因此也不存在我们现在有什么大病纳入医保，什么大病不纳入医保，也不存在大病花了多少钱做一个统计，因为根本不存在这种概念。现在最要紧的是医疗保险一般不是按病种确定说，这类病我给你报销，那类病我不管，一般不这么做，如果这么做明显就不公平，医疗保险限定某些东西报与不能报按照经济的因素，就是它有多少钱，其实这个道理很明显不管国家办的医疗保险还是商业办的医疗保险，即便全民免费医疗也存在这个问题，那么就是什么东西他管什么东西他不管，这些是经济因素，多少钱发病率多高，这个病的诊疗方案治疗方案到底花费多少，如果花费很高承受不了，那么就不能报，关于这个问题在我们国家主要面临的毛病或者弊端是，什么东西报什么不能报，没有一个公开透明的公共管理的机制，这个是有问题的，比如前阵子说戒烟药该不该报，大家乱讨论一番，其实世界上较发达的国家，稍微像样的国家一般建立两层机制，第一层是技术性说疗效多少大概花多少钱，第二层是决策的，根据一些技术性的评估，确定哪些能报哪些不能报，第二层是政治因素决定，哪些能报不能报除了考察技术性、经济性，还要考察有关的呼声在社会有多大。因此不存在比如说这个网友提的这个问题，任何人都没有办法回答，就是没有什么大病能报不能报的问题，也存在这个大病的钱花多少，占百分比多少。比如我们有些罕见病叫孤儿病，这些病得病率非常低，一般1/20万，这种病一般治疗和用药方案高一些，很简单这种病太罕见，很少人有人发明这些药，即便发明了因为用量太小所以价钱就贵，这些东西相当一部分，主要是那个药没有纳入医保，这些病就看起来是不在医保的报销范围内，但它的原理不是说你得这个病就不管你，是你得的病用的药太贵了，现在还付不起，是这么一个概念。
[网友庐山]:好政策。请问嘉宾，对于参保保费大概会如何确定？异地就业者、城乡之间的保费会有差别么？报销的费用会有不同么？
【顾昕】:现在的政策，所谓的新政，大病医保现在发布出来的新政是说，跟原来一样，只是原来城乡居民报销的时候，如果各地还有节余的话，有些人得的病较为严重，花的钱多一点，然后他的自费付的高一点，帮他一下。前提是要记住各个地方的医保，指的是城镇居民医保和新农合有节余的情况下，才会有所谓的大病医保，如果没有节余那对不起也就没钱了，所以也不存在给报销的问题，这是今年的事儿。如果明年、后年我们国家的医保政策一般是这样的，国家对医保的补贴会提高一下，预定在2015年要提高到每人360，现在每人最低240，每人最低的概念不是平均值的概念，最低240，有个别的地方地方政府有钱可以弄的更多，全国最低240。2015年预定要达到360，这是现在的计划。那么政府的投入增多了之后，各地是不是让参保者的缴费也稍微提高一点，这个是各地根据情况，有些地方提高有些地方不提高，今年是广州市本来想提高，但是大家一反对也不提高了，大概就这意思。
总而言之，如果让更多的病花的更多的钱可以报销，最根本的是要钱更加多了才行，简单说没钱想多报销在任何国家都不可能实现。现在这个新政是说我们现在如果有节余就给大家多报一些，参保费暂不提高，但是以后归根到底会不会提高？恐怕还是会提高。
[网友团团绿]:看规定说，报销政策和报销比例也是因地制宜，这必将和高考一样导致各地报销费用的差别？那在北京工作的外地人只能到户籍地参保么？报销能在北京报么？报销比例不一样的话请问如何去保障报销的公平性？
【顾昕】:关于异地就医问题比较容易说明白，跟大病新政没有关系，异地就医问题是要靠别的政策解决，那些政策现在一时半会儿还很难推进，那些政策叫统筹层次提高的政策，就是现在是按区县统筹，以后慢慢进展到以城市，在一个城市内部各区县之间不存在异地就医，更重要的是按照省为单位，至于以后有没有可能全中国变成一个？这可能性也是有的，这个恐怕是另外一个政策。得慢慢来。这个政策到底是慢是快是另外一个事情，以后有机会再说。实际上是有办法的，至于说这些办法为什么现在没有变成现实，恐怕说来话长了。
报销的概念其实很简单，报销概念并不是跟你在哪花钱有关系，是跟你在哪参保有关系，比如在美国参保，当然根据美国的，假定你家里移民或者干什么。在中国内部也一样，你在北京工作，如果你在北京参保当然根据北京医保政策给你报销，如果你在北京居住或者干什么工作，但是你在天津或者保定参保，当然是按照那边，报销是根据参保来的，至于我们国家现在各个地方医保政策是什么，是不是只面向户籍人口，是不是排斥非户籍人口？各个地方不太一样，但是总的趋势是要面向非户籍人口，说白了就是以居民，所有在我这儿住的都可以在我这儿参保，但是这样的政策在某些极大的城市，包括北京、上海、天津就费劲，如果中小城市问题不大，其实像深圳这样的城市已经做到这一点了，就是说你在我这儿工作在我这儿参保，就由我这儿的医保局负责报销，如果流动到别的地方了就到那个地方参保。
[网友黑椒牛柳]:大病医保新政对于大病的范畴并没有明确，而目前各省对于大病的定义和范围也不尽相同，那么对于大病的患者来说，在报销过程中是否会遇到一定阻碍？如何解决这一问题？大病的定义是否会在下一步进行细化？
【顾昕】:刚才回答第一个问题的时候已经讲了，根本不存在对大病按照病种进行定义，任何人都不能作出这种定义，这样的定义没有任何根据，大病的定义只能根据钱来定。简单来说是各个地方医保都有一个封顶线，假定15万、18万、20万、25万，还有30万的，现在假定您得了一个病花的钱超过了这些封顶线，按照现在的政策超过那部分就不能报了，那么你就要自付，现在所谓大病保险新政，其实简单的说无非就是把封顶线提高一点，那么各地提高的幅度又不一样，这还取决于原来定的高低，有的地方原来定的蛮高，比如北京市，我记得大概就是25万甚至30万，我现在记不大清楚了，因为我也没看过病。我记得清的比如说陕西省神木县自己定了一个30万，那么就是说他在弄大病保险的话也没有什么名堂了，30万已经相当高了，再弄一个35万、40万也行，但是我们调研的某一年，他一年也没有一个30万的病人，当然政策可以这么说，35万也可以给你报，但是那种情况比较罕见。
各地医保的报销政策跟所花医疗费用的多寡有关
[网友团团绿]:我们观察到这次新政突破了以前住院费用补偿封顶线的限制，这对花费巨大的重病患者意义显而易见。但对于整个医保基金来说，是否会是一个不能承受之重？
【顾昕】:这有可能，这位网友提出的问题非常到位，你不限制有的病说实话花的钱就海了，这种病一般都是什么？有可能是慢性的，或者跟肿瘤有点这种，中期或者晚期，就是癌症吧，可能跟这个有关。那么这样的病如果治起来，如果要是用较贵的药品，说实话你怎么一弄一年超过30、40万的就比比皆是了。所以，各个地方的医疗保险的报销政策我一再强调，是跟钱的多寡有关系，咱们国家再怎么着好歹也是发展中国家，即便是发达国家也不可能没完没了的报，瑞典有钱但是晚期癌症治疗方案、用药方案，假定只是治不了病，只是延续生命的东西，特别昂贵的新药就不给报了，别看福利国家这么发达也有这种情况。那么咱们国家关于这条大病新政有关的政策的措词，恐怕就有点不清不楚，实际上封顶线这个概念恐怕不能废除，比如说你可以提高，但是你说没封顶了，别管多少钱都能报也不可能。跟这个问题有关的是，你别管大病怎么定义，到底是多少钱才算大病，那么治疗方案和用药方案是不是在那目录里，因为现在政策是定一些目录，目录外是全自费，这个保险是管的目录内的还是外的？这也非常要紧，如果不管目录了，什么目录都没有，那好了，我相信这保险一定崩溃，别管谁干都不行。
大病医保新政中有关政策的措词有自相矛盾之处
[网友雨朦胧]:大病医保新政称"合规医疗费用不局限于基本医保政策范围内，但为避免浪费和过度负担，不是基本治疗所必需的项目不列入报销范围。"而很多大病用的药并不在医保清单里，新政中基本治疗所必须项目也没有明确，如果大病患者所用的药不列入报销范围该怎么办？
【顾昕】:所以这就是新政的有关政策的措词自相矛盾之处，他说所谓的大病，他的这些报销的范围不在现在基本医疗保险的目录里，但是后面又马上说，如果不属于基本的医疗那也不行，其实是自相矛盾的。我们国家制定的很多政策，说实话政策制定过程和政策执行过程，甚至在这个过程之间政策解释过程，那是矛盾百出，前后摇摆，这种情况也是有的，根本就没说清楚。实际上目录无论如何是要定的，假定我们现在基本的目录是2009年定的，我们搞了新政之后这目录扩大一下，这也算个说法，扩大了总是有一个范围的，不可能没完没了没有边界的扩大，那就没有目录了。如果要是有目录不管怎么扩大，这个根据目录来还有谱儿，如果无条件的说我们什么都可以报，这样的政策以及这样的解释或者叫宣传，是不靠谱的。简单的说这有忽悠之嫌。如果这样的宣传特别多的话，实际上是对政策的执行很不利的。如果老百姓的期望全都弄得高高的，这些期望又不能实现，那就糟了，那你国家的这种公信力就会下降了。再说了，你把这些东西，所有的期望都能满足，这也是不可能的，你不要说中国满足不了，希腊也满足不了，连瑞典这样的富裕国家也满足不了。刚才提到的案例，也是人家就此案例曾经问过我，瑞典全民公费医疗，基本什么病都国家管了，可是晚期癌症顶多延续上三个月寿命的这种药就不管，你必须要自费，结果那病人有时候他们医院就不给人弄那个东西，病人还要坐飞机到中国来用这个药。
[网友超级灯泡]:引入市场机制，建立大病保险制度。请问这个市场机制包含哪些部分？如果是引入商业保险的话，有好多大病也是不赔的，怎么解决这个商业保拒赔问题？
【顾昕】:其实大病保险刚才也讲到了如果不引用商业保险的话，假定社会医疗保险，简单说各地的医保局医保中心把封顶线提高了。因为今年你不能算提高了，那个提高是明年后年的事儿，今年如果还有节余那是对今年的自费比重较高的病人二次补偿一下，一般都这么做。这个做法如果没有商报社会医疗保险是不是也可以做这个事情？也可以做。那么这次所谓的新政，其实把更多的大病纳入基本的医疗保险就称之为社会医疗保险，这个事儿本身并不新，其实每年都在做这样的事情，因为我们基本医疗保险覆盖的范围都在扩充，因为钱多了，这个道理很简单。那么扩充有的是向下扩充有的向上扩充，下面得小病也管了，对上扩充所谓得我也管了，这都指钱的概念。所以大病新政新的点不在于把大病都可以报销了，这点并不新。新的是他说相当一部分所谓的病我们可以从现有的医保基金中切出一个比例的钱，向商业医疗保险去投保，改变一下运作方式，不是全由社会医疗保险机构来管这个事儿，这点较新。他新在哪呢？
第一，我们现在社会医疗保险机构忙不过来，他们那的编制有限，一时半会儿国家不准要编制，因为机构所谓改革动静大，种种原因吧，他忙不过来。你报销的范围又扩大了又增高了，比重地只要一多必然意味着他们的工作量提高，他们的工资恐怕又不能涨，在这种情况下服务可能就不好，如果向商业医疗转包，可能能提升一下医疗保险的这种服务，而且医疗保险的服务最要紧的一件事是什么？还不单单是给患者报销的问题，最要紧的是控制医疗机构，让他们不过渡医疗，假定不控制这个钱很快就没了，那就没完没了了。但是无论是社会医疗保险还是商业医疗保险要控制医院比较难，所以引入社会医疗保险，让更多专业力量参与这个过程，这本身是好的事情。
第二，我们现在商业健康保险还不发达，现在确实太不发达了，很多东西都没有，那么这个新政等于说国家给他们创造一定的业务，通过政府购买他们的服务，希望他们能发展壮大，这样以后商业医疗保险和社会医疗保险形成多元化的格局，有一点点竞争，这样恐怕会带来一定的好处，但是这个比较长远了。至于说商业医疗报销不报销有的大病不纳入或者怎么样，现在讲了，这跟商业医疗保险原来所谓搞的大病保险还不是一回事，这次主要的是按照花的钱多和少，所谓大病不大病是按照这个，原来商业医疗保险是在人寿保险中含一定的所谓的疾病险，保单规定说30种大病，您交的保费管这30种，当然您愿意把保费交的更高保的更多。这次社会医疗保险所谓大病保险新政不是那种概念，原来商业医疗保险这种大病保险和人寿保险结合在一起的。
北京大学政府管理学院教授、新医改课题专家顾昕做客强国论坛
选择商业保险机构来承办大病医保工作与老百姓关系不大
[网友流浪的加菲]:为何要选择商业保险机构来承办大病医保工作？这对于老百姓来说是否是件好事？
【顾昕】:其实对老百姓来说这件事儿关系不是很大，总之我们大病保险新政简单的说概念就是提高封顶线，我们得的一些花钱多的病，原来只能报一点，现在说不定能多报一点。那么多报一点引入商业保险就是做这些服务的，可能是换了一波人，而且引入商业医疗保险不可能在全国各地都引入，不大可能。所以，对绝大多数地方 的老百姓关系不大，他的关系就是说我原来花钱多的病可以多报一点了，这是重要的。至于你多报一点向谁要，那看各地政策，有商业保险承办的可能商业保险管，如果没有商业保险承办的那就是现有国家办的医保中心、医保局，诸有此类的机构。
可能有人问，为什么这个商报承办的大病保险业务一时半会儿在全国很难全面推开呢？这个原因其实非常简单，就是我们商业医疗保险现在的业务能力还不够，它现在的业务满打满算就是两三百亿的支出量，而我们国家的社会医疗保险是五千亿的支出量，两三百跟五千亿相比真是差的太多了，那么现在的业务量就两三百亿，那你想想服务能力能一下变成三千亿吗？这可能性不大。所以，商报来呈现大病保险这是一个方向，长远有好处，但是是不是能遍地开花？我是绝对不乐观，而且我不相信能遍地开花。你要慢慢成长不可能任何一个行业就一年翻10倍，这不可能，任何一个国家的奇迹也不会出现这样的事情。而且这个业务并不是我们卖点豆浆诸有此类的业务，这个业务要害是得有一批人，学会对医院进行控制的这种专业的技术，请问这容易吗？说实话我们国家卫生部管着众多的医院，我相信陈竺院士也希望对各类医院进行很好的管理和控制，尤其遏制我们老百姓最不喜欢看到的过渡医疗的现象。这些事儿，连卫生部那么庞大的机构，那么多博士、硕士，那么多专业人士，现在还没搞定呢，您现在指望商业健康保险就能把这个事儿做的很好，可能性不大啊！但是商业健康保险的要害就在这儿，关键是保险要跟医院、要跟服务提供者，他们之间发生关系，这个关系我们称之为买卖关系，集团购买关系，医疗保险团购医疗服务，为上百万，看你这个地区多大，统筹地区的人数多多了，为这么多人团购医疗服务，包括团购治大病的服务，既然是团购那咱们怎么弄这团购，怎么弄得更漂亮？让医疗除了提供胡来的可能性尽量降低，这个还很难，这个业务还且发展呢。现在的商业健康保险全国各地都能发展起来都能运作的很好，这怎么可能呢。
补充医疗保险暂时难以取消
[E政建议20886号]:建议把机关事业单位纳入社医保，取消公务员的公费医疗。共享"国民待遇"，这才能和谐！
【顾昕】:他说的是对的，因为我们现在还有一批人享受公费医疗，这公费医疗的待遇，比如说他也有大病，他的大病报的就多，什么诸有此类的，比现有的城镇居民医保、新农合报的都多，这个现实是存在的。我们要把它取消，这也是一种建议，但是我只能说这个建议能变成现实在短期内恐怕也是一厢情愿，因为我们国家很多方面有相当一部分人有一定的特权，这还不是一时半会儿能解决的。那么关于公费医疗这件事儿现在的情形是这样的，我只能把现在的情况告诉大家，是我们在全国绝大多数地方，公费医疗已经纳入城镇职工医保了，换句话说，您在机关、事业单位工作的人，也像其他企业单位工作的人一样，然后缴纳你的医保费，然后享受城镇职工医保的待遇。但是相当一部分地方对机关和事业单位的这些正式职工还有一定的补充医疗保险，他那个补充的部分其实可以理解为公费医疗的残余，因为如果纳入职工医保他的待遇会比原来公费医疗低一点，那这差距怎么办？通过补充医疗保险来弥补。当然我们国家的企业其实也有一些效益好的企业，甚至于主要是那些垄断的企业，国有企业，他们也有补充医疗保险，其实跟机关和事业单位补充医疗保险道理是一样的。换句话说，公费医疗正在并入职工医保，但是公费医疗原有的受益者，他们所享受到的更多的医疗保障，是通过所谓补充医疗保险继续延续下来，这样的事情，比如说补充医疗保险要不要取消？恐怕一时半会儿取消不了，我们现在唯一想的办法是，看看能不能有朝一日把我们职工医保，或者我们其他人的医疗保障待遇尽量都提高，提高到他的水平，换句话说，提高到一定水平这个特权也就没有了，或者特权就无关紧要了。
[E政建议19620号]:建议对失业职工、待业学生、灵活就业人员的社保、医保统筹账户的缴费由国家负担
[顾昕]:他说的不清楚，他说的是失业者，总之我们国家有一批失业者，世界各国都有失业者，他们的医疗保障怎么办呢？我们现在是城镇居民医保，就是说您是居民，那么我一开始在前面回答另外一个问题时也提到，我们这些居民医保应该以居住地为单位，而不是户籍为单位，以户籍为单位的医疗保障体系并不好，这个咱们就不讲了。
那么你住在哪就参加居民医保，参加居民医保要缴费，我们现在的居民医保其实有两种，一种叫城镇基民医保，还有一种叫新农合，新农合其实就是农村居民医保，但是在很多地方这两个正在合一，就叫居民医疗保险，居民医疗保险要缴费，缴费各地不一样，但是最高的一般也就是每年缴上两三百。我们对真正非常贫困的人，比如说低保对象、优抚对象，他的缴费可以免除。至于说一般的待业人士，如果他没有任何收入他实际上可以申请低保，一旦申请低保成功了那么他参加居民医保就可以免缴费，自动获得那卡，现在政策是这样。其实这位网友提的建议，在政策和制度上已经变成现实了。当然有些所谓的失业者，他由于种种原因没有变成低保人士，那么他就不能享受免费拿医保卡的待遇，至于说他为什么不能成为低保那是另外一件事，我们国家低保制度的运作是不是合理的问题，要改就改那个东西，肯定有不合理的地方，那么它的不合理是哪个地方不合理，那是另外的话题。总之现在是有这个东西的，这个叫医疗救助制度，医疗救助制度并不是根据你是不是失业来决定是不是免你费，是根据你是不是贫困，您收入是不是到了一定的贫困线之下或者叫低保线，如果在低保线之下获得低保资格就可以免缴费。
北大顾昕谈大病医保：政策措词矛盾 补充医疗难取消
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