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太仓市民排队等候领取“再保险”赔付 (资料图片，太仓医保中心供图)
保险公司工作人员到医院核查治疗费用
今年8月25日，国务院医改办主任孙志刚一行从北京抵达江苏省太仓市，专门调研2011年4月起太仓市实施的“大病医保再保险”新政策。在太仓市医疗保险基金结算中心主任钱瑛琦看来，这证明国家层面已经对太仓的医保改革给予了肯定。让他意外的是，没想到仅仅时隔5天，8月30日国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会即联合发文，出台全国范围内大病医保新政。这项新的政策，有很大一部分借鉴了太仓市实施的“大病医保再保险”新政策。那么，已经在太仓实施一年多的医保新政，究竟有哪些具体内容，又能为即将铺开的全国医保新政提供哪些借鉴？近日记者对此进行了一番调查。
事例
创新
“二次报销”帮他节省4万多“救命钱”
今年39岁的袁国民是太仓当地的一名失地农民，现在在一家工厂上班，每月的工资是1370元，妻子沈春花是一名月工资1800元的普通工人。前几年拆迁后，政府分给他们一套房子，夫妻俩和正在上初二的女儿一起住在里面。
去年沈春花突然患上了淋巴瘤，去年6月份开始接受治疗。除去职工医保和沈春花此前办理的一份商业保险负担的25万元，其他的钱都要自己想办法。袁国民告诉记者，自己之前也见过有人家里突生大病的，“一个人倒了，一个家基本上就垮了”，但他从来没有想过，这样的事情，居然会轮到他自己的头上。因为淋巴瘤这个病的特殊性，沈春花的很大一部分额外花费都用来买不能报销的进口药，袁国民整天愁眉苦脸。有一天，他接到了太仓市社保部门的电话：像他妻子这样的大病患者，在医保已经报销过的情况下，多出来的医疗费用还可以进行二次报销。他当即去社保部门进行了咨询，然后按照相关流程，进行了费用报销。
根据太仓市医保部门提供的数据，截至2011年底，沈春花发生的医疗费用为115091.6元，个人自负费用31664.84元，扣除起付线后，“二次报销”了10730.58元； 2011年发生住院9次，费用合计58583.73元，个人自负费用10923.73元，“二次报销”5633.2元 。也就是说，如果没有“二次报销”，袁国民一家个人要承担42588.57元，有了“二次报销”，一下子节省了16363.78元。
“省下来的钱正好给妻子买进口特效药。”昨日袁国民告诉记者，他已经帮妻子沈春花从这个“二次报销”政策中报销了4万多元，“我实话实说，这是个好政策，真的是给最需要帮助的大病患者送来了救命钱”。目前沈春花还在医院里接受治疗。
创新
社保引入商业保险，为大病上“再保险”
袁国民所说的“二次报销”政策，其实是太仓从去年4月份开始实行的一项“大病医保再保险”新政策，当地政府通过引入商业保险运作机制，建立起的覆盖全市的大病补充医保制度，太仓居民不用多交一分钱，就能够得到一份额外的商业补充医疗保障。
从2011年4月开始，由太仓市人社局按照职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中划出一部分，并委托商业保险公司作为承保机构，由其按照招标确定的保险方案、服务标准以及资源投入标准等提供大病保险经办服务，并承担盈亏风险。根据补偿标准，大病住院患者一年内单次或累计超过1万元以上的个人负担部分，从1万元起直到50万元以上，共被分为1万-2万元、2万-3万元、3万-4万元等13个费用段，越往后金额跨度越大，补偿比例也从53%递增到82%，上不封顶，而且无论是职工还是城乡居民，都享受同样的保障待遇。
太仓市医疗保险基金结算中心主任钱瑛琦说，他们经常在社保窗口感受到一些重症患者家庭的无奈：即使用足了基本医保政策，还是要自付巨额的医疗费用，很多人都是亲戚朋友借了个遍，最后只能通过卖房等方法筹集医疗费，就算病看好了，一家人的生计也会成为大问题，对社会也是一个负担。可事实上医保基金的“篮子”里还有钱的，却囿于政策无法帮助少数大病患者。用他的话说，关键是二者之间“那堵无形的墙”没有打通。基本医保保不了大病的根源在于，基本医保有着明确的报销范围，用药、用料超出范围就不报了。太仓的大病医保最大的突破就是跳出这个基本医保的报销范围，在中国药典范围内的就可以报。他认为，解决“因病致贫”问题是政府的职责，“解决疑难问题有时就不能局限在规章之内。”
成绩
4%。的参保人员受益，上百家庭避免因病致贫
根据太仓市政府提供的数据，2011年医保资金使用年度，太仓有2604名住院的大病患者像沈春花、沈九荣一样拿到了大病保险的补偿，占当地医保参保人员的千分之四。受益最多的一位患者通过“二次报销”，拿到10.4万元的大病保险补助。职工与城乡居民大病患者的实际报销比例分别达到了81.0%和70.1%，在基本医保的基础上提高了5.2和14.4个百分点。207名住院医疗总费用超过15万元的重大疾病患者，实际报销比例达80%以上，而在此前，由于不少大病所需的药物都是自费项目，大病患者报销的比例只有50%，甚至低于当地医疗费用报销的平均水平，“如果没有这个补助，可能100个家庭就重新致贫了。”
在钱瑛琦看来，通过大病保险提高大病患者的报销比例，意味着医保要在普惠的基础上实现特惠，向大病患者倾斜，减少他们因病致贫的风险。至于医保资金安全方面，钱瑛琦表示，这完全不存在问题。他告诉记者，截至目前，太仓市医保基金累计结余8亿多，若按照大病补充医保筹资2100万元左右的水平，大病补充医保资金仅占基金总盘子的2.5%左右，仅用基金的利息收入即可实现支付。
视点
期待引入监督机制
避免“过度医疗”
太仓的“大病医保再保险”新政策效果良好，得到了国家层面的高度关注。今年一月以来，国务院医改办的工作人员频频赴太仓调研此事，最近的一次是8月25日，国务院医改办主任孙志刚专程到太仓调研基本医疗保险和大病再保险工作。孙志刚在调研结束后表示，太仓的举措有效减轻了病人的经济压力。这种创新做法健全了全民医保体系，值得在全国推广。“推广”的话音刚落不过5天，全国范围内大病医保新政随即出台。
据记者了解，在太仓推行“大病医保再保险”政策之初，也有不少的反对声音出现。 钱瑛琦告诉记者，“有人说引入商业保险公司，就是趁机让保险公司发财，我们也可以从中捞一笔，不然干吗要选这家公司？”类似的声音在此次全国范围推行医保新政时也有显现。不过据钱瑛琦介绍，在政策制定之初他们就考虑到此类的风险和质疑，其选择合作保险公司就是通过招标方式确认的。2011年7月，太仓医保中心与中标的人保健康江苏分公司签约，合同约定后者承办当地大病保险项目的经办服务费为4.5%，在“保本微利”的基础上双方结余共享风险共担，年度筹资有结余的，双方各得50%，返还医保基金；年度出险的，扣除经办服务费后，双方各承担50%。从第一年的实际运行结果来看，2011年度，人保健康江苏分公司经办的大病医保项目共筹资2037.2万元，扣除赔付与各项成本支出后，结余率约5%，“不可能让人家亏钱，更不可能让它借此发大财，他们当时说我们这个设计是个"鸡肋"，这就对了，要是设计成一块"鸡胸"，那就是对人民的犯罪了。”钱瑛琦认为，推行大病医保新政，除了要坚持政府主导外，还要加强“过度用药”、“奢华医疗”的监督完善。
"大病再医保"政策接下来的一个运作方向就是引入监督机制，在对于用药是否过度的评判上，可能会考虑聘请权威的医疗专家进行界定，我们说了不算，医院方面说了也不算，以专家的评定结果为准。我们这个政策就是为最急需的大病患者服务的，对于过度用药和奢华医疗，坚决说不。”钱瑛琦说。
至于何谓“最急需”， 钱瑛琦认为，可以由民政部门来介入，对患者家庭是否贫困、贫困程度如何等问题进行调查认定，“我们根据认定结果，开展相应的报销工作。”
除此以外，钱瑛琦表示接下来将会进一步提高赔付效能，目前该政策执行的是次月赔付，未来对因特殊情况急需用钱的部分大病患者，将做到当月赔付。
太仓模式形象说法
两个杯子，一个装满了水，代表医保基金，一个是空的，代表患大病需要救助的居民，从满的里拿出一点来，放到空的里面去，不费力气又能救人的好事情，为什么不做？况且这些钱本来就是老百姓的，现在重新花在他们身上，没有什么不合理。”
太仓市医疗保险基金结算中心主任钱瑛琦
现代快报记者
陈超蒋文龙
揭秘大病医保 太仓模式
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