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今年1～6月，保险业在全国16个省(区、市)的115个县(区)参与经办新农合业务，覆盖人数达3141万人，赔付与补偿1013万人次，赔付与补偿金额为22.2亿元。历史数据显示，2009～2011年，保险业在新农合经办方面，累计为4801万人次提供了赔付与补偿服务，赔付与补偿金额为84.8亿元。
自新农合经办试点开始以来，部分商保机构就参与到新农合制度的建设中来，发挥了积极和重要作用。不仅经历了新农合等基本医疗保障制度的建立和完善过程，还形成了以江苏江阴、河南洛阳、福建晋江和广东番禺为代表的险企参与新农合经办服务的管理运行机制。
卫生部、保监会近日联合在郑州市召开现场交流会，交流委托商业保险机构参与新农合经办服务的经验，希望进一步推进委托经办服务，完善新农合管理运行机制，推进医改进程。
委托经办服务 创新社会管理
自2003年起，党中央、国务院决定在农村地区建立新型农村合作医疗制度。2006年，国务院常务会议研究保险业发展问题，明确提出要拓宽保险服务领域，不断提升服务水平，统筹发展商业养老保险和健康保险，完善多层次的社会保障体系。时至2007年，中央提出“新农合”从试点阶段转为全面推进阶段，要求尽快扩大全国覆盖面，确保深入持续发展。自此，新农合快速发展，有效解决了农民“看病贵、看病难”的现实问题。
然而，在建设新农合的过程中，快速增长一并带来的风险因素，使得社会各界对新农合的未来发展深感担忧。《国务院关于保险业改革发展的若干意见》明确提出，要“积极探索保险机构参与新型农村合作医疗管理的有效方式，推动新型农村合作医疗的健康发展”。在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中，同样明确提出在确保基金安全和有效监管的前提下，“积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。
不可否认，保险业参与新农合的优势就在于它的精算技术、服务网络、风险管理等方面的资源。通过为当地新农合提供经办管理服务，保险业可以把市场资源优势转化为社会管理能力，从而促进新农合制度健康发展。
为此，卫生部、保监会、财政部和国务院医改办今年联合发布了《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》，明确了商业保险机构参与新农合的准入条件，肯定商业保险机构参与新农合经办服务是医药卫生体制改革和医疗保障体系建设的重要方式和途径，是引入竞争机制，改革政府公共服务提供方式、创新社会事业管理的有益探索，需要进一步强化新农合经办服务意识，改进经办服务质量，提升经办服务水平，提高商业保险机构开发非基本医疗保险产品的能力，满足农村居民差异化医疗保障需求，促进多层次医疗保障体系建设。
造福参合农民 完善医保体系
根据近年来新农合做法经验，“江阴模式”、“番禺模式”、“平谷模式”相继涌现。根据各地做法，试点的意义在于闯出了一条在现有条件下通过创新社会管理、提高医疗保障的管理水平和服务水平、使农村地区群众更大程度获益的新路子。
数据显示，医改以来，保险业按照改革意见和要求，大力发展健康保险业务，稳步推进各类医保经办服务，着力满足人民群众多样化的健康保障要求。2009～2011年，健康险保费收入1943亿元，为参保人累计提供了超过1万亿元的风险保障准备；在新农合经办方面，累计为4801万人次提供赔付与补偿服务，赔付与补偿金额为84.8亿元。
今年1～6月，健康险保费收入520亿元，同比增长25.7％，产品涵盖疾病险、医疗险、护理险和失能收入损失险四大类，向市场提供近2000种产品。在新农合经办方面，保险业受托管理资金24.2亿元，保费收入8522万元，赔付与补偿1013万人次，赔付与补偿金额为22.2亿元。
此外，保险业还参与了新农合补充医疗保险、城镇职工基本和补充医保、城镇居民基本和补充医保、医疗救助、企事业团体补充医疗等医疗保障项目的经办工作，覆盖人数2.3亿人，受托管理基金59亿元，保费收入82亿元，赔付与补偿1516万人次，赔付与补偿金额为87.1亿元。各类医保经办业务的发展，对于完善医疗保障体系、提升群众医疗保障水平、缓解“看病难、看病贵”问题起到了积极作用。
“实践证明，政府购买医疗保障经办服务、委托商业保险机构经办新农合取得了显著成效。”保监会副主席陈文辉称，一是改进了公共服务的提供方式。政府也可以从繁重的经办事务中解脱出来，集中精力做好政策制定和宏观调控，搞好统筹、规划、组织和监督；二是减轻了政府增设经办机构及人员编制方面的压力，降低了运行成本。新农合交给保险公司经办一定程度上使政府实现了“办事不养人”；三是发挥了保险业在风险管理、精算技术等方面的优势，强化了经办机构的管控职责，提高了新农合基金的使用效率；四是创新了新农合服务模式。实现了不同基本医疗制度的对接、基本医疗和补充医疗的衔接，为不同医保制度的整合探索了新的思路，在异地结算上大大方便了参保群众。
继续探路发展 经办大病保险
记者了解到，中国人保健康在北京平谷区经办新农合，有效控制了医疗费用增长。2011年在缴费未增长的情况下，平谷新农合费用支出仅增长了1.97%，而周边地区新农合费用支出则增长了15%。与此同时，保险公司通过经办提升了社会影响力和品牌知名度，积累了健康保险客户资源和数据基础，带动了商业保险业务的快速发展。
从世界各国社会保障体系改革的趋势和我国社会保障制度面临的现实挑战看，建立可持续的医疗保障制度，必须协调处理好政府与市场的关系，充分发挥二者的不同优势，广泛调动社会资源参与，为广大群众提供更好的保障。
“首先要明确政府和市场在医疗保障制度中的责任，合理进行职能分工。”陈文辉表示，政府的职责是为全体国民提供基本的、可及的保障，基本医保之上的差异化保障需求，应交给市场去做，政府可进行必要的监管和调节。
“其次要合理确定基本医保的保障水平，实现财政可持续。政府既要尽力而为，逐步扩大基本保障覆盖面；又要量力而行，充分考虑财政承受能力，不给未来的制度运行造成难以承受的压力。”陈文辉表示，还要充分运用市场机制提高基本医保的运营效率，降低运行成本，实现机制可持续。在基本医保领域，具体经办服务可以通过政府购买的方式，交给商业机构来经办，从而实现基本保险运营的成本更低、效率更高、服务更好、专业更强。
“有条件的地方可以按照中央政策文件要求，结合当地实际，探索将商保机构作为公共平台，承担起统一经办各类医疗保险的任务，为城乡居民提供更为高效、便捷的服务。”卫生部副部长刘谦如是称。
实践经验表明，商业保险机构参与新农合经办服务实现了政府、商保机构，尤其是人民群众三方满意的局面，并且探索出了一条广覆盖、保基本、可复制、可持续之路，将对国家公共管理创新发展产生深远的影响。
险企经办新农合：改进医保服务供应方式
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