0571-22931819
7月19日，在国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议上，国务院副总理兼国务院医改领导小组组长李克强表示，大病保障是衡量一个国家医疗保障水平的重要标准。中国的大病保障制度一日不建立一日不完善，基本医保普遍覆盖带给民众的幸福感就相当脆弱。
大病医保是指在新农合医保和城镇居民医保基础上的大病补充保险。与城镇职工医保在1998年启动之时即已搭建大病补充保险框架不同，新农合医保在2003年、城镇居民医保在2007年启动之时，并未附加大病补充保险。在医疗费用居高难下的情形之下，原有的上要封顶的报销模式难以解决城乡居民因大病难以承担的重负。
上个月，卫生部部长陈竺关于“目前基本医保已覆盖了96%的人群”、“中国已成全民医保国家”的表态引发了舆论热议。媒体在为这一成果振奋的同时，也郑重指出了基本医保高覆盖率下的另一个事实：目前，全民基本医保已经覆盖城乡，由于大病保障制度尚未建立，群众负担仍然较重。民众因病致贫、因病返贫的风险仍然很大，中国医保的保障水平尤待提高。
“建立大病保障制度，要把基本医保与商业保险结合起来，相互衔接、功能互补”，“指导意见”中提出的这一举措早已为其他国家所施行，并形成了完善的经验。虽然由于国情不同，世界各国在包括医保在内的社会保障体系改革中的方法存在差异，但注重发展市场机制，积极引导商业保险参与多支柱社会保障体系建设却是大势所趋。而以中国而论，人口众多，尤其是农村人口和弱势群体数量巨大的国情必然决定政府无法大包大揽，基本线以上的保障寄望于商业保险，可能是唯一正确的手段。
有关业界人士表示，大病保险市场化运作，长期利好保险行业。但大病保险涉及各地政府根据地方经济发展情况，愿意拿出多大的比例购买保险公司的服务，市场潜力难以量化。
从发展趋势上看，此项举措将长期利好保险业。除了经办大病保险本身，保险公司更多看重的是此项业务为公司带来的保费、信誉、客户资源等综合效应。
依托市场机制建立大病保障制度，当下已有不少成功的试点。广东的“湛江模式”、“番禺模式”，江苏的“江阴模式”、“太仓模式”，都为解决因病致贫探索出了新路。具体细节或有不同，如“番禺模式”是托管模式，辖区内的三大基本医保基金由商业保险机构托管，管理费由财政买单，“湛江模式”则为补充模式，当地政府授权商业保险机构提取三大基本医保个人缴费部分的15%作为大病补充医疗保险，以此提高医保报销水平。但从效果上看，在不额外增加政府投入和参保人负担的前提下，市场化的选择均达成了政府、参保人、保险公司多方共赢的格局。据媒体报道，太仓大病患者的报销比例几乎都在80%以上，这样的保障力度前所未有。而由于保险公司的进入，医疗机构过度医疗的顽疾也有所改观。
据《中国青年报》报道，江苏省太仓市人力资源和社会保障局与中国人民保险集团旗下的中国人民健康保险公司在太仓合作运行了一年多的大病保险模式与官方认可的方案最为接近。
太仓市人力资源和社会保障局局长陆俊说，通过大病保险提高大病患者的报销比例意味着医保要在普惠的基础上实现特惠，向大病患者倾斜，减少他们因病致贫的风险。
陆俊表示，截至目前太仓市医保基金累计结余8亿多元，若按照大病补充医保筹资2100万元左右的水平，大病补充医保资金仅占基金总盘子的2.5%左右，仅用基金的利息收入即可实现支付，丝毫不影响医保资金的安全性。
陆俊提供的另一组数据是，2011年医保资金使用年度，太仓市住院费用超过15万元的有207人，由于实行了大病保险制度，这些大病患者的报销比例几乎都在80%以上。而在此前，由于不少大病所需的药物都是自费项目，大病患者报销的比例只有50%，甚至低于当地医疗费用报销的平均水平。
“从一年来大病补充医保的运行情况看，居民住院看病实际报销比例明显提高，医保基金效应得到放大，群众重大疾病治疗得到有力保障。不过，探索建立大病补充医保制度虽然取得了初步成效，但毕竟仅仅运行了一年，实践中已经面临好多亟待思考的问题，这需要我们在今后的工作中进一步优化"太仓模式"的制度设计。”陆俊举例说，比如，筹资标准的合理性、资金保障的持续性、待遇补偿的科学性、医保商保合作的稳定性、承办机构责任与全方位医疗服务监督责任之间的协调性等问题，“这些问题迫切需要我们不断优化制度设计，不断探索实践。”
一旦从国家层面上明确了基本医保基金可以购买补充医疗保险，如何提高基金使用效率和参保人群保障水平，当为接下来需要最优先考虑的事项。而要实现这样的目标，从政府招标开始，到保险公司履行赔付为止，这样的全过程中就应该减少权力的作用，真正使市场配置资源。虽然目前试点地区的商业保险机构都只能做到保本微利，但鉴于大病医保商办必然会给保险机构增加信誉和带来不可估量的客户资源，在可预见的将来，这一业务定会成为各商业保险机构激烈争夺的领域。在这样的格局下，尤其需要杜绝权力寻租，以确保优质保险机构的进入，否则市场上将出现劣币驱逐良币，医保基本的安全就可能遭遇风险。
多方获益的良好举措却一度面临隐忧，其中要害在于，社保基金按规定必须封闭专用，当一个地方政府决定拿出部分基金购买商业保险时，合法性和安全性都不能不令人质疑。《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》的出台能否一举扫清障碍，为商业保险进入医保领域提供制度支持，值得关注和期待。
标签： 商保
