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恰恰在这样的背景下，2011年，建德市职工参保人数较上年增长22.27%，总体医疗费用同比仅仅增长4.27%，人均住院费用更是不增反降，从上年的11317元降至10899.50元，同比下降了3.7个百分点。
参保职工人数增加，人均住院费用反而下降？令记者感到意外的另一个数字，是当地职工大额住院费用(8万元以上部分)在医保范围内的报销比例得到进一步提高，普遍提高3个百分点以上。
“这都是因为有了职工重大疾病医疗补助保险。4次住院让我花费了医疗费167804.39元，基本医保加上补充保险先后从社保中心报销了153071.47元，报销比例达到了91.12%，较2010年提高了9.62个百分点。”身为一家企业的退休职工徐民告诉记者，最终他个人只承担了14732.92元自费药品费、生活用品费等不属于医保开支范围内的花销，大大减轻了经济压力。
早在2010年8月5日，在新医改方案鼓励政府购买商业保险服务提供基本医保以外补充保险机制的背景下，杭州建德市社会保险管理中心(以下简称“建德市社保中心”)与中国人保健康浙江分公司签署了《建德市城镇职工重大疾病医疗补助保险协议》，为全市参保职工提供基本医疗保险“封顶线”以上的补充保险方案。2011年6月，建德市人民政府和人保健康浙江分公司在前期合作的基础上签署了《建德市人民政府——人保健康浙江分公司基本医疗保险管理合作协议》(协议合作期限为5年)，成为浙江省政府第一批支持转变经济发展方式的3个保险合作项目之一。
时隔半年，双方再度签署了具有里程碑意义的《建德市城乡居民基本医疗保险合作协议》，中国人保健康在浙江省第一次经办原本由政府“全权包办”的城乡居民基本医疗保险服务，而非基本医保以外的补充业务，渗透力度大大增强。
2012年1月1日起，商业保险机构的服务触角，在浙江建德已经实现了从城镇职工到城乡居民的“全覆盖”，更实现了从补充保险到基本医保的“全方位渗透”。
“历史包袱”与“接轨”压力
位于新安江畔的杭州建德市，早在计划经济时代就拥有一批国企和省市属企业，这些企业改制带来了数量众多的退休人员。1998年始，全市退休职工中近三分之一为国企改制遗留人员，2011年全市退休职工已达23000名。
“由于当时未实行社会保险制度而没有实际缴费年限，就是我们说的"视作缴费年限"占比很高，因此，导致医保基金在收支平衡上面临巨大的困难和压力。”建德市劳动局负责人向记者介绍了这一建德市特殊的“历史包袱”。
作为杭州市辖区内的县级市，建德市的经济发展水平并不在前列，但根据2009年明确的新医改政策，杭州市要逐步实现全市各地社保基金的市级统筹，并且在2011年前，基本统一全市职工基本医疗保险制度框架。
“在整个杭州地区，职工医保要统一缴费基数、缴费费率、最低缴费年限、个人账户划账基数，逐步统一待遇水平，如医保政策范围内医疗费的起付标准、最高支付限额和费用报销比例，这一接轨要求，令建德市面临逐年增长的基金收支缺口。”劳动局负责人称，在参保人数的“扩面”压力下，建德市医保基金支出呈现刚性增长，基金收支平衡压力在逐年加大，而政府作为政策的制定者，又是市场的监管者，还是社保的服务者，裁判员、运动员、服务员三种角色集于一身，使得自身在人员、经费、效率上明显跟不上，这迫使政府不得不寻求解决问题的办法。
在新医改“湛江模式”的影响下，经过深入的论证和谈判，2010年8月，人保健康浙江分公司与建德市社保中心正式签署经办建德市城镇职工大病医疗补助保险的合作协议。2010年，职工医保统筹基金最高支付限额为8万元，2011年这一数字调整为16万元。基本医保统筹基金支付最高支付限额以下部分，以上部分按照双方协议签订的管控标的，由人保健康承担风险责任。2011年，在参保人数较上年增长22.27%的情况下，最高支付限额以上支出同比下降了2.55%，住院人均费用同比下降了3.70%，实现了参保人数增加、住院费用同比下降的良性循环。
“有了商业保险公司的合作与参与，有效缓解了政府在监管与服务方面的局限性，凭借政府的监管职能，我们持续加强政府委托业务的精细化管理，通过对政府委托业务经营情况的精算评估与核算分析，开展重点项目事中风险动态监控，逐步规范医院的过度医疗行为，有效控制了医保基金的不合理费用支出。”人保健康浙江分公司总经理赵波对记者称，多个环节的有效监控，让参保人员的医疗服务质量切实得到了改善，保障程度随之提高。
从“定点医疗机构”到“定点药店”
根据合作方案，建德市社保中心代表政府为参保职工购买的大病医疗补助保险，按照职工每人每月8元的标准统一参加商业保险(未增加参保人员一分钱的支出)，这一做法成为整合社会资源、引入风险管控机制参与社保基金管理的有效探索。
“我们的原则是，通过完善联合办公机制，实现双方管理的紧密对接，制定符合建德实际的风险管控机制，针对发现的医保违规问题，如不规范用药、不规范检查、分解收费、重复收费等重点问题，做到对内意见统一后，再一致对外处理，通过减少不合理费用的支出，在一定程度上确保业务经营的盈亏平衡。”赵波对记者称。
在合作之初，人保健康浙江分公司即派驻管理人员和专业技术人员入驻建德社保中心进行联合办公，全面开展职工医保在院病人诊疗信息的监控工作，在医院巡查工作常态化开展的同时，定期根据预警情况确定重点检查内容，进行专项管理。
2011年，建德市重点加强了医保定点零售药店的管理力度和转外就医的风险管理，切实开展了巡查工作。2011年，对定点药店巡查13次，配合社保中心稽查科和劳动保障监察大队进行药店突击检查2次，发现刷空卡、超量配药、不记载病历等违规行为，随即上报社保中心处理。
与此同时，合作双方加大了网络监控力度，并建立起相应的预警名单。截至2011年底，通过网络监控建立预警名单445份，发现超量使用抗菌药物8例，扣除违规金额1.5万余元；网上审核1465人次，网审扣款144307.32元；窗口审核6037人次，剔除不合理费用109万余元。
从“保补充”到“保基本”
在“扩大保障覆盖面”的改革进程中，诸多地区的商业保险公司开始从大病补充医疗保险业务，进一步拓宽到职工、城乡居民的基本医疗保险服务，相继涉足由政府“一手包办”的基本医疗保险业务，参与程度越来越深。
2011年12月，本着进一步实现本地区基本医疗保障事业“十二五”规划健康发展的原则，人保健康浙江分公司与建德市社保中心签署了《建德市城乡居民基本医疗保险合作协议》，自2012年1月1日起，双方合办的基本医保管理模式将覆盖全市城乡居民，成为浙江省第一个实现对全辖城乡居民基本医疗保险“全覆盖”的政府委托业务项目，也是“湛江模式”在浙江省复制推广的一次突破。
“有了职工大病医疗补助保险的合作基础和初步经验，双方在风险管理、协调机制、服务流程等方面基本能够达成共识，这有助于我们在经办城乡居民基本医疗保险时，有效规避风险，提高工作效率。”赵波称。
通过将一些专业管理技术延伸应用到基本医疗保险管理过程中，有效提高了基本医疗保险基金使用效率，缓解了基本医疗保险业务的经办压力，提升了基本医疗保险的服务水平。
“例如，我们可以协助政府开展政策咨询、基金征缴、信息维护、待遇支付、异地就医管理及定点医疗机构、定点零售药店管理等一系列事务性工作，医疗保险管理部门就可以从繁杂的事务性工作当中解脱出来，集中精力开展政策研究和监管指导工作，提升管理效率。这是人保健康配合政府职能部门推动公共管理创新的积极尝试。”赵波称。
在杭州建德，中国人保健康浙江分公司员工为参保群众提供CCT健康检测服务。
方华/摄
标签： 医保
