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近日，随着人保健康宝鸡分公司专业团队深入全市定点医疗机构开展监督检查工作的正式启动，政府部门创新工作思路，委托专业健康险公司开展社保医疗行为监督检查工作拉开了帷幕。据悉，政府通过购买商业保险公司专业服务的形式开展社保医疗行为监督检查工作，在陕西尚属首例。
为了加强医疗保险基金管理，规范定点医疗机构医疗服务行为，抑制过度医疗、不合理医疗行为的发生、控制医疗成本，促进社会医疗保险事业健康发展，近日，根据《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》中“探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保险管理服务”的相关精神，宝鸡市人力资源和社会保障局、宝鸡市财政局联合下发了《关于委托中国人民健康保险股份有限公司宝鸡分公司对全市定点医疗机构医疗行为进行监督检查的通知》，并与人保健康宝鸡分公司就检查的时间、内容、重点以及相关工作要求等达成共识，签订了正式协议。
根据文件与协议，人保健康宝鸡分公司将从以下6个方面受政府委托开展监督检查工作：一是去年以来定点医疗机构有无挂床住院、分解住院、伪造医疗文书、篡改病历等恶意骗取医疗保险基金的行为；二是定点医疗机构有无擅自提高、分解收费标准，随意增加、分解收费项目的行为；三是定点医疗机构有无将非医疗保险基金支付费用列入医疗保险基金支付范围的行为；四是定点医疗机构有无无故拒收或不符合住院指征收治参保患者以及违反医保政策，诱导、误导参保患者进行高档医疗消费，大量使用辅助用药、超比例使用免疫制剂和高档进口药及特殊材料等过度医疗行为；五是定点医疗机构有无将病种升级、小病大养、对能出院的住院病人拖延住院时间的行为；六是定点医疗机构有无对证件审核不严，导致冒名顶替住院及凭无效证件住院的行为发生。
根据协议，整个检查将历时1年，政府部门将通过购买服务的方式委托人保健康宝鸡分公司开展监督检查工作，采取以奖代费的形式，根据检查情况和效果给予人保健康宝鸡分公司一定程度的奖励。目前，包括队伍组建、专业培训、合作办公事宜的商定等准备工作已经就绪，人保健康陕西分公司聘用了10名具有医疗背景的人员分两组已进入全市各定点医院开展检查监督工作。政府部门在通知中要求各定点医疗机构必须积极配合人保健康宝鸡分公司的监督检查，对拒绝检查或检查不予配合的，宝鸡市人社局将按照有关规定予以处罚，必要时取消其定点医疗机构资格。
本报记者杨代利
陕西恶意骗取医保将会受到严处
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