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但是，争辩仍在继续，质疑也从未停止。电视上对保险公司无情与贪婪的控诉，各个利益集团的“据理力争”等类似的节目和宣传仍然在轮番上演；关于医改利弊与可行性的激烈争论仍占据主要报纸的首页；众议院投票中220票赞成、215票反对的微弱优势，以及参议院投票中民主党的全体赞成与共和党的全体反对，反映的也不仅仅是简单的党派之争。正如奥巴马在国情咨文中所说：“这是一个十分复杂的问题，讨论的时间越长，质疑的人越多”。笔者认为，之所以医改方案会引发如此广泛的争论和质疑，是因为在医改方案的“完美”逻辑背后是一系列的“不完美”假设。
美国医改逻辑的出发点是一个长期以来无可争议的事实：不得不改。下面一系列的数据可以说明美国社会医疗体系存在的问题：（1）据世界经合组织数据显示，2006年美国人均健康医疗支出为6933美元，健康医疗支出占GDP的比重为16%，远远高出其他国家水平（法国排名第二，为11%）；（2）2006年，美国人口出生预期寿命为78.1岁，在30个OECD国家中排名倒数第七（仅高于墨西哥、波兰等几个经济相对不发达国家）；（3）2006年，美国医疗保险覆盖率为84.9%，在OECD国家中排名倒数第二（墨西哥59.9%，土耳其数据缺失），其中公共和社会医疗覆盖率仅为27.4%，私人医疗保险覆盖率为65.2%，也就是说，目前美国仍然有约4600万人没有医疗保险；（4）据世卫组织报告显示，1997年美国人均医疗支出排名第一，国民总体健康水平却排名第72位；（5）《美国医学杂志（American Journal of Medicine）》上发表的一项研究表明，2007年美国个人破产申请中有62.1%是由于医疗债务、住院费用和其他负担不起的卫生保健费用。此外，不久前，笔者一位室友因阑尾炎住院一晚，费用竟然高达3万美元，不禁让笔者惊叹美国医疗费用之贵。因此，简单来说，美国当前医疗体系可以用“高成本、低效率”来概括。
虽然“不得不改”已经成为不争的事实，但是“怎样改”却成为一个一直争论不休的话题，这也使全民医疗几乎成为历届政府的竞选口号，却又最终都不了了之。这是因为全民医疗不仅触动着保险公司、医药企业、医生协会等各个集团的利益神经，同时也触动着普通民众“自由主义”和“个人主义”的政治神经。但是，此次奥巴马政府的医改方案通过一系列的“变与不变”的措施却给出了近乎完美的答案。其方案试图在不改变当前拥有医疗保险的个人的任何利益、不改变医疗体系的基本市场格局、不增加任何税收和财政赤字等前提下，提高当前拥有医疗保险的个人的医疗保障稳定性和安全性；向没有或无法负担医疗保险的个人提供医疗保险；降低医疗费用，提高医疗服务质量。也就是说该方案的目标是一种完美的“帕累托改进”。
为了实现医疗体系的“帕累托改进”，医改方案中出台了一系列的法案和措施：（1）保险公司不得因投保人预先存在的病情而拒绝赔付，不得给投保人在某一年份或一生中能够得到的保险金赔付设定主观性的额度；（2）任何有购买能力的个人都要求购买基本的医疗保险；（3）建立非盈利公共医疗计划，促进市场竞争，使个人和小型企业能够获得质优价廉的医疗保险；（4）为因健康问题而不能获得保险的个人提供低成本的保险保障；（5）降低公共医疗制度Medicare和Medicaid的运营成本，对药品和保险公司的高成本保单征税；（6）要求保险公司在不提高保费的前提下负担投保人的日常检查和预防费用，建议医生少开预防药物等。可以看出，这些措施又体现出一种近乎“完美”的逻辑：一方面，通过引入政府的公共保险计划，促进医疗保险市场竞争，从而提高商业保险市场的运营效率，降低保险成本，提高服务质量；另一方面，通过对现有医疗体系挖潜的方式，降低运营成本和医疗费用，为无法负担医疗保险的个人提供低成本的保险计划。
但是，如所有经济学模型一样，在这个“完美”逻辑的背后，却蕴含着一系列“不完美”的假设。逻辑之一：政府公共医疗计划的引入，可以促进商业保险市场效率的提高。这一命题成立的前提是：美国保险市场竞争不充分，存在寡头垄断现象；同时，政府公共医疗计划可以成为商业保险的有效竞争对手。但是，美国已经是世界上保险市场最发达、市场竞争机制最完善的国家之一，那么，以竞争促效率的空间能有多大？其次，政府公共医疗计划的目标群体是保费负担能力较低的个人和小型企业，与保险公司的目标群体存在天然的差异，那么，政府公共医疗计划如何成为商业医疗保险的有效竞争对手？最后，商业保险公司的拒保拒赔现象虽然有不合理的成分，但至少在一定程度上也是控制道德风险和逆选择的有效手段，在不真正实施强制医疗保险制度的前提下对保险公司拒保拒赔行为的严格控制又如何保证商业保险公司的市场运营？
逻辑之二：现有公共医疗体系存在巨大的节约增效空间。笔者可以大体判断美国公共医疗体系运行的效率不高，但是挖潜的空间究竟有多大、挖潜究竟有多容易、如何挖潜等不得而知。因为笔者没有长达2000页的医改方案，在奥巴马2009年9月最完整的一次阐述医改方案的国会演说中也没有找到具体的细节，所以不敢妄加评论。只是笔者担心，如果挖潜不成功，巨额的医改成本又由谁来负担？不为医改增一分税的政治诺言又如何兑现？
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