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4月7日，《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》(以下分别简称《医改意见》和《实施方案》)正式发布
自2004年以来，目前已有包括人保健康、平安健康、昆仑健康、瑞德福健康在内的4家专业健康险公司。
商业健康保险曾受到社会极大的关注，可是其发展既没有出现预想当中的保费规模大突破，经营结果也没有摆脱在亏损线上徘徊的局面
酝酿三年后出台的新医改是否给商业健康保险创造了发展空间？商业健康保险该如何顺应大势，实现经营的突破？
以期本次“新医改与商业健康险发展关系”座谈会能对困惑中的健康险经营有所启发
时 间： 2009年4月21日上午10点
地 点： 北京梧桐会馆
主 办： 《保险经理人》杂志社
主 题： 新医改与商业健康险发展关系
主 持： 《保险经理人》杂志社学术顾问 林瑶珉
嘉 宾： 南开大学风险管理与保险学系系主任 朱铭来
瑞士再保险中国业务部高级副总裁 傅志国
人保健康战略发展部总经理 许志伟
北京鹏瑞咨询公司业务发展副总监 段继周
《保险经理人》杂志社社长 杨晶
新医改印象：市场作用得以强调
林瑶珉：2008年10月14日，《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》(以下简称《征求意见稿》)向社会公开征求意见，今年4月7日，《医改意见》和《实施方案》正式发布。根据《医改意见》，《实施方案》提出2009-2011这3年间需重点抓好五项改革。今天关于“新医改与商业健康险发展关系”的话题就先从各位嘉宾对《医改意见》和《实施方案》的总体感觉开始吧。
朱铭来：和《征求意见稿》相比，《医改意见》还是有很大改进的，总体感觉就是不再像《征求意见稿》那样完全是大而统地谈政府主导一切。《医改意见》的内容更实，更有操作性了，同时也强调了市场的作用。
具体到与商业健康险相关的方面，很遗憾，《医改意见》较之《征求意见稿》并没有太大的变化。记得在《征求意见稿》公开征求意见时，保险业人士提到了三个方面：一是补充保险的定位姓“商”还是姓“社”；二是对商业健康险的有些提法需要再斟酌，如进一步规范健康险经营、完善理赔流程等用语，这些话带有一定的导向性；三是医疗保障主体对于卫生费用的监管方面，《征求意见稿》只强调了社保对它的作用，而商业保险能否享受同样的待遇，没有明确。
尽管如此，《医改意见》依然不乏令人欣喜之处，一是在第六条加快建设医疗保障体系中加了一句话：“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。”我对此的理解就是它倡导一种“管办分开”，管理者和经营者分开的模式，允许商业机构以竞标的方式进入基本医疗。《征求意见稿》只是提到要继续积极鼓励商业保险参与新农合，《医改意见》中则基本上把整个基本医疗都对商业保险放开了，包括城市的、农村的、居民的、职工的。这应该是商业健康险最大的收获。
二是《实施方案》中对于基本医疗保障的封顶线做了进一步的明确，这为未来商业健康险的发展也创造了一定的空间。基本都卡在年收入6倍左右，从大病的角度，从全方位保障的角度来考虑，年收入6倍的标准和老百姓的期望还是有差距的，所以说商业保险具有很大发展潜力的。
另外，今年“两会”温总理在政府工作报告中，有一句话关于医改的话让我记忆尤深：鼓励各地探索建立医疗服务由利益相关方参与协商的定价机制，建立由有关机构、群众代表和专家参与的质量监管和评价制度。我认为这为第三方管理和管理式医疗提供了一定的空间，为商业保险参与到医院经营也提供了些思路。
许志伟：在具体谈对《医改意见》的看法之前，我觉得首先要明确一个问题：政府出台《医改意见》的出发点是什么？想要解决什么问题？很明显，《医改意见》首要的是要解决民生健康问题，健康问题最后归结到“看病难，看病贵”这个顽疾。《医改意见》不是为解决商业保险的发展问题，也不单纯是为了医疗卫生发展。
我对《医改意见》的第一个看法就是它切实体现了以人为本的精神，它已经脱离了单纯一个行业、一个机制、一个制度安排，而是真正综合了民生健康保障各方面要素，直指根本问题；第二就是《医改意见》反复强调了“四位一体”，即公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应，四位一体；第三就是《医改意见》体现了公平与效率，政府主导与发挥市场机制作用相结合的指导思想；第四就是商业保险可以大有作为。在人人享有基本医疗保障的主线下，政府提出了一揽子的民生健康保障方案，正是在公平与效率，政府主导与发挥市场机制作用相结合的原则下，商业保险能够体现出其作用。四个体系里，虽然只有医疗保障体系建设中明确提出了积极发展商业健康保险，但在其他三个体系中，都有鼓励社会力量参与的提法。我的理解是，未来商业健康保险既可以继续做健康保障服务，也可以参与到与之相关的公共卫生、医疗服务、药品供应体系建设中来，如果把后三者与医疗保障结合起来看，那商业健康保险的机遇就非常大了。未来商业健康保险的发展，应该不单是卖保险、报销费用的概念，还应提供医疗服务风险管理、健康管理等。这样既可以通过“预防为主”控制赔付风险，也可以通过药品管理等对包括药品价格、其他医疗费用进行控制，实际上是规范了健康保险经营的整个链条。
傅志国：《医改意见》旨在解决“看病难，看病贵”和提供全民基本医疗保障两大问题，尤其是在目前全球和中国所处的经济环境下，此次出台的改革意见内容可在提高民生和改善医药卫生体制的同时，辅助中国经济的快速恢复和高速增长。但具体挑战也会很多，能否成功要看利益相关方如何合作，如何推动。
我国商业健康保险目前发展不是很成熟，但亦有很大的进步空间。《医改意见》的出台也为商业健康保险的发展带来了新机遇。
段继周：《医改意见》最显著的特点是强调了公益性，基本上是以公益性为主导的。公益性最简单最直接的理解就是为了公共利益，为了大多数群众和百姓的利益。其次的一个特点就是在政府主导的前提下，引入了市场运作的方式。
医改是一场博弈，有诸多利益相关方，处理起来会很复杂。这次医改政府的投入和决心都比较大。我们有两点期待：一是期待包括保监会在内的政府部门的具体落实政策文件的出台；还有是期待在落实的过程中恰当考虑医务人员的利益，没有他们的积极参与，医改的设计和执行会有差异。
商业健康保险地位：与社保边界仍不明晰
林瑶珉：去年《征求意见稿》出来时，我记得朱铭来教授曾发表观点称，过去很长一段时间，商业健康保险在我国医疗保障体制中发挥作用不大，其根本原因在于商业保险的地位不明确、经营环境制约严重。其核心问题在于，从制度层面来看，商业健康保险仅仅作为社会基本医疗保险有限的、简单的补充，没有成为国家医疗保障体系中必不可少的重要组成部分。现在《医改意见》和《实施方案》都已正式发布了，商业健康保险在医疗保障体系中的地位是否已通过这两个文件得以明确？是否已具备可操作性？
朱铭来：《医改意见》对于商业健康保险来说，最大的亮点当属明确说明了将来可以参与到社保的经营管理，而且政府明显流露出积极的、欢迎的态度，不再完全交由社保机构运作，希望具有资质的商业保险机构能参与到各类医疗保障管理服务中来。
一个比较大的挑战是关于商业健康保险地位的提法，“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。”我的感觉是作为补充的地位会比较被动。一方面社保采取大而统的方式，统管整个社保资源，如果没有相应的数据支持、管理层的配合，商业健康保险经营的风险就会很大；另一方面对于医疗卫生机构的控制也存在类似问题，如果商业健康保险不是积极配合、主动衔接的话，赔付率方面将会很被动。如何真正融入整个医疗保障体系，积极和相关利益方做好配合，是未来商业健康保险发展的一个制衡因素。
林瑶珉：记得2006年的时候，中国保监会曾委托瑞士再对中国医疗卫生体系对于商业保险的影响进行研究。2007年3月，瑞士再就发表了一份名为“公私医疗保险合作，改革中国卫生体系”的报告。保监会主席助理陈文辉曾评价说，“瑞士再的研究对完善中国医疗保险体制具参考价值，特别肯定了商业医疗保险市场的高效性。”请傅总给我们谈谈现在正式公布的《医改意见》与瑞士再当时勾勒出的中国医改发展图像有何契合或不同？
傅志国：应该说2007年报告提出的“公私合作”方案和现在的《医改意见》还是有很多契合的地方的。报告指出，尽管一些国家实行的是政府经营的医保体制，但是商业医疗保险已发展成为一种新兴的医疗卫生筹资形式。这一变化给政府和保险公司带来诸多挑战，同时为医疗保障问题提供了汇集资源和专业解决方案的新机会；报告提出以“公私合作”体制来完善中国的医疗保险制度。商业保险公司不仅在基本保障范围以外，提供可自由选择的补充医疗保险，更可以协助政府管理社会保险体系的运行；报告亦指出，医保体制的成功首先需要政府支持，且还需要积极利用商业保险机构的经验、专业知识和技能。政府可将私营保险机构视为高效的合作伙伴，以共同提升医疗系统的整体水平，实现全民医疗保障的共同目标。这些方面和《医改意见》中对商业保险的定位是一致的。
林瑶珉：我觉得关注商业健康保险在医改中的地位和作用，首先要明确边界，社保和商保之间的界限要先分清楚。只有边界清楚了，才能谈空间有多大。
许志伟：法律是最严肃的边界线。例如以全民健康保障法来规定，像在德国等国家，这方面就很明确，商保和社保之间也比较好切分。中国的国情是先出台一个“办法”，然后制定一个“规章”，最后才上升到法律层面。这次医改方案中，这种量化切分并不明显。正因为没有量化，有关部门在执行过程中就有很大的随意性，在鼓励社会资源来共同参与医疗卫生事业这方面，同样也具有很大的随意性。对于商业保险来说，如果界限不清晰就会面临很多政策性风险，这点是肯定的。
具体来说，因这个边界不清楚而受影响最大的是医疗费用，这也就意味着有可能在医疗费用保障这一类业务中，老百姓不一定能完全享受到由社会力量参与进来所带来的效率这一好处。而医疗费用，不管是在国际还是国内市场，都是老百姓对医疗保障需求中最大的一部分。
目前能界定清楚的可能是非医疗费用保险，如护理保险、疾病保险，我甚至可以说不存在边界问题，医改方案中虽没有明确说这部分交由商业保险来办，但政府不主导，就说明了可以全部给商业保险，我觉得这方面没有任何政策上的障碍。
毋庸置疑，政府没有力量将13亿人的医疗保障全部管起来，因为这不是一个单纯量的概念，健康需求的弹性非常大，不是说每个人平摊到120元就满足了基本医疗保障需求。现在政府倡导人人享有医疗卫生服务，基本医疗保障3年内要覆盖到90%的人群，我觉得这正是国家医疗保障体系转型的好时机。中国要把医疗保障体系完善起来，关键点在于政府主导的部分要向穷人和弱势群体倾斜，而富人的医疗保障需求则应由商业保险等其他保障形式来提供，在人群上先区分开，这就是所谓的动员社会各界力量，举办多层次医疗保障体系的核心要求。更高保障程度、更多样化的服务由商业保险来提供，政府举办的是最基本的服务项目、医疗设施、药品器械等，这样我国医疗保障体系的边界就清楚了。
朱铭来：我很赞同刚才许总提到的政府主要抓弱势群体医疗保障的观点，但应强调要量化。最后成果出来不要谈从历史学角度或社会学角度如何如何，更重要的是量化。量化的基础就是政府的这点财力如何使社会公共效益水平达到最大，它不可能人人都分到一杯羹，因为政府的财力是有针对性的，政府最迫切解决的是人群区分问题。
另外，还有一点值得注意的是，《医改意见》中沿用了《征求意见稿》中的一句话，就是“从保大病开始逐步扩张到门诊”。坦白说，我对这个战略一直是抱有怀疑态度的。保大病没有错，关键是保哪个人群的大病，这才是最重要的。对于高端客户、社会精英人士来说，社保的大病保险并没有多大的意义；而对于社会中低收入阶层的人来说，大病保险是必不可少的。
而且我觉得应该鼓励中高收入阶层的人通过商业保险的方式减轻社保的压力。如果社保的报销是前提，所有富人在报销商业保险之前必须要到社保过一遍，实际上是无形中加大了资源的不合理分配。应当通过税收和其他补贴政策鼓励这些人运用他们认为最有利的机制来解决自身的医疗保障需求，而政府有限的钱也可以用在最关键的地方。
段继周：商业保险的基本定位在《医改意见》中还是出来了，一是作为社保的补充，二是指向高端人群，三是经办各类医疗保障管理服务。具体边界的确是还不明晰，留出了各地操作的活动空间。就国际经验来看，譬如说在德国，收入在一定程度以上的人其实是有选择权的，可以自行决定买社保还是买符合自身条件的商保。
朱铭来：德国这种有选择权的模式是很重要的，也是值得我们未来借鉴的。虽然关于这方面的研究和报道都比较少，甚至有曲解说德国就是社保统领一切。
扩大社保范围：不会降低百姓对商保的需求
林瑶珉：《实施方案》提出，在3年内，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖城乡全体居民，参保率提高到90%以上；城镇职工或居民医保最高支付限额分别逐步提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额逐步提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。覆盖人群的扩大和保障水平的提高是否会降低百姓对基本医疗保障以外的商业医疗保险的需求？
许志伟：谈到这个问题，很多人都会说提高社保覆盖面对商业保险是个挑战，会压缩原来的经营空间，缩小服务人群。但从全局来看，这次多层次医疗保障体系建设和公共卫生、医疗服务、药品供应其他三个体系是相互依存的关系，所以只要民众健康意识增强，知道通过保障方式解决费用负担，知道通过好的服务获得健康维护，对于商业健康保险也是促进。不要把社保和商保对立起来，民众健康保障意识越强，对商业保险就有越多机会，即便小范围会受到压缩，但其他发展空间还是很大的。
傅志国：如此的担忧大可不必，保险的目的就是要协助社会经济的发展。市场蛋糕依然很大，商业保险要做的就是抓住机会，把服务做好、做深，积极、主动配合社保，进一步增强民众保障意识。
朱铭来：以“交强险”为例，当年在推行交强险时，也有过“交强险会使商业三者险业务受到极大冲击”的论调。当时台湾的学者从台湾经营交强险10年的历史经验出发，肯定地表示交强险对商业三者险是促进。他们认为，通过政府的强制会加强人们的保险意识；第二个例子，台湾的“全民健保”刚实施时也是被视为洪水猛兽，认为它会挤压商业保险的空间，但此后的台湾商业健康保险依然发展得很好；最后，从欧洲的经验看，很多以社保为保障主体的国家，商业保险医疗费用的融资率不高，只占20%-30%，但几乎每个家庭都有商业保险的保单，亦可以看出人们的商保够买意愿不会因社保的普及而受到影响。
经办医疗保障管理服务：突出优势是关键
林瑶珉：《医改意见》增加了“在确保基金安全和有效管理的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。”这一重大突破在政策上提供了基本医疗保险、补充医疗保险和商业健康保险之间的通道，有助于通过发挥商业保险的优势提高基本医疗保障管理和服务水平。如此难得的机遇，商业健康险该如何把握，如何在具体操作中把利好转化为切实的益处？
许志伟：这个政策背后有两点需要我们注意：第一，任何商业保险机构如果确实是以效率、效益为主进行服务管理是有优势的，也就是说政府认可了商业保险在医疗服务管理上具有优势。
第二，商业保险能否抓住这种优势，能否主动出击，是这一政策能否发挥最大作用的关键，无论是商业保险机构，还是第三方管理公司(TPA)都不能坐着等待，要“站起来”。
究竟如何行动？首先，技术和管理服务的能力要过硬，包括平台、信息系统、风险识别、风险干预等；其次，一花独放不是春，行动主体要足够多，专业健康险公司、健康险业务量比较大的公司以及咨询服务公司等，都要行动起来，把专业能力打造好，把整个行业具有管理基本医疗服务的经办能力体现出来，为整个保险行业提高效益。
在提供经办服务的技术层面上有两个要求：需求管理，即享受服务的客户管理要做好，按照性别、年龄等划分医疗服务需求；供给管理，对各家医院、医生的情况以及某些医疗费用偏高的原因都要掌握。这样，经办管理服务才能从原则性、描述性的政策变为商业保险实实在在的经营管理实力。
朱铭来：国外保险公司经办业务的比例比较大，像美国最大的社保计划——老年医疗照顾计划(Medicare)，其70%以上的经办业务是外包出去的，由一家商业保险公司——蓝色计划组织(Blue Plans)来做。我国商业保险机构如何参与经办业务？有一个思路可以考虑：新医改方案中提到了社保基金结余较大、使用率低的问题，一方面报销比率不够，另一方面大笔钱沉淀，显示出定价模式的不科学和管理的落后。也许未来商业保险除了占据服务优势外，还能具有定价优势，让百姓真正享受到实惠，认可其服务。
健康险经营命门：监控医疗风险
许志伟：健康险经营最重要的是经营理念要符合政策方针。新医改方案是一揽子健康保健计划，涵盖公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应等多个方面。这为商业保险提供了一定的空间，特别是专业健康保险公司，现在多提倡健康保险和健康管理，动员社会力量举办健康服务，能得到政府的支持，这是比较明确的。既然得到支持，预防保健、生活方式管理、疾病风险干预等属于健康产业链的下游产品，保险公司应该都是可以参与经营的。
病人花费的医疗费用越高，医院越愿意把费用转嫁出去，第一个转嫁的对象就是买单的人，即医疗保障服务方。健康保险经营的确面临很大的赔付风险。
政府在医改方案中提出了很多完善医疗服务和保障系统建设的问题，包括公共卫生服务建立居民健康档案，医疗服务建立电子病例等。这个平台是需要国家花资金投入建立的， 商业保险要建立这样全国性的平台还需要很长时间，如果不能把公共社会资源转化商业保险风险监控平台，共享这一平台，对社会资源利用是个浪费，相对于社保而言，商业保险要监控医疗风险难度更大。
商业保险在风险控制上能有什么作为？联合起来形成医疗监控组织，形成一支监控方面具有话语权的力量。无论是提供补充医疗保险，还是其他保障服务，重要工作都是监控医疗风险，否则经营风险还是像过去那样大。
现在相关问题没有明朗，如果以政府主导为主，无论是监督组织还是信息系统建设，商业保险要推行医疗监控模式，难度还是很大。但政策提出了公共卫生服务由政府主导，逐步推行均等化，明确“基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用，特需医疗服务由个人直接付费或通过商业保险支付”，医疗服务定价由利益相关方定价，商业保险在特需医疗服务方面拥有比较大的话语权，经营效益比其他纯补充医疗险控制的空间、渠道、手段要多。
商业保险由于在医疗风险监控上处于被动地位，现在经营模式是单纯的报销制，没有直接与医院进行直接结算。不管政策导向如何，商业保险如果要达到对补充医疗进行监控，改变费用支付方法是必由之路。改变费用报销制，商业保险方能体现出独特的优势。创新风险管理模式很好的政策条件是基层医疗卫生服务鼓励社会力量参与，可以理解为社会力量办医院，商业保险参与医疗产业链等。如果把基层医疗卫生服务资源控制得好，突破健康保险经营模式桎梏还是有出路的。
产品跟进：要在专业上做出特色
林瑶珉：每次医改都会对保险产品产生影响，随着新医改方案的实施，保险公司在产品的设计和研发上该如何跟进呢？
傅志国：产品的设计永远是以市场需求为导向的，相对于社保的单一结构，商保的灵活保障的方式是一大特色，可以针对不同的细分市场量身考虑，同时再保险公司可以在行业数据和趋势分析能力、海外经验、医疗险专用核保手册和定价工具等方面给与支持。另外在产品的增值服务方面，通过引入健康维持计划、健康管理、二次诊疗意见、员工支持计划等可以更好地满足市场需求。
许志伟：众所周知，我们的商业保险产品很多、很雷同，最多只是费率有些变化，或保障责任提高点，病种多几个而已。问题的根源在于经营理念，当初开发产品时只考虑营销员好卖什么，而没有想到消费者需要什么。摆在面前的医改方案给我们提出了一个重要问题：什么都要以人为本，满足民众健康保障需求为本，无论是宏观政策，还是具体执行。
商业保险要把什么样的产品呈现给消费者？我认为有这么几点要注意：1、人群细分。要把投保人细分为个人和团体，城镇居民是按照个人形式投保的，进行产品设计时，应考虑分散投保形式，比如为城镇职工设计的和为城镇居民设计的就应该有差异。 2、区分中、老、年轻及妇女人群。保险合同本身很复杂，如果有明显的特定人群概念，比较容易获得消费者的认同。3、扩大保障责任范围。补偿方式、服务责任范围都要扩大。4、费用支付方式应改变。可以由简单报销扩大到资金结算、按人头包干、定病种等方式。5、健康保险服务范围应拓展。现在的范围只有承保和理赔服务，但如果把健康产品也加进来，健康保险可以延伸的服务就远比社保服务多得多。
朱铭来：未来商业健康险市场要做大，所有的公司就都需要在专业化经营上做出特色。
关于团体产品的设计。既然政策允许商业保险参与社保管理，那么保险公司，特别是再保险公司，能否在职工团体保险上提供更强的技术支持？毕竟社保的技术很薄弱，对病种、付费方式等完全依赖于医院与其的博弈关系。商业保险与社保的有效合作会是双赢的结果，商业保险为社保提供保障方面的技术支持，同时，社保也为商业保险提供更广阔的平台。
关于家庭、个人产品的设计。总体感觉，目前行业对市场需求的调查不足，研发目的性不强。很少有公司能够潜下心来系统地对市场进行调查，建议可以在这方面多下功夫，比如选个样本试点，长期持续地做市场调研，相信三、五年或者更长时间后，定会摸索出规律。
还有一个建议，健康保险产品设计应更多符合中国人消费和理财的习惯。中国百姓的储蓄观念根深蒂固，而国际市场上健康保险产品多是以保障为核心，基本上是现收现付的。这一点中外差异较大。所以，未来健康保险产品可以在创新的过程中，注重充分融合储蓄功能，将产品做成一条产业链，产品切实符合百姓需求，涵盖医疗费用补偿、老龄长期护理、健康管理等方方面面。
保险经理人
新医改给了商业健康保险多少“面包”
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