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信息时报记者 陈有天
惠及10亿多城乡居民的大病保险正稳步推进。日前有媒体报道，城乡居民大病保险制度已经步入实际操作阶段，保监会已将A、B两款示范产品发至各保险公司，对投保范围、保险合同成立条件、保险责任、保险金申请与给付等做出明确说明，而上述示范条款正处在征求意见阶段，相关细则有望在10月底正式实施。
大病保险净赔付率85%
据了解，保监会已于近期将A、B两款示范产品发至各保险公司，目前正处于征求意见阶段。在示范产品条款中，各地政府指定的部门为投保人，参保人、被保险人、受益人为当地城镇职工、城镇居民、农村居民和民政救助的城乡居民参保人，而保险金额由投保人在投保时与保险公司协商并在保险单上载明。
据悉，A、B两款产品的投保流程完全一致，两者的区别在于保险责任不同。A款并没有约定疾病赔付，这意味着由于意外事故导致的住院治疗、特定门诊等也将有望获得大病保险的赔付；而B款在保险责任中明确了特定疾病，即在特定疾病之外的医疗开支将无法获得保险公司的补偿。
值得一提的是，A、B两款产品都规定，净赔付率指标设定为85%，保险公司以该指标作为定价及定价调整的依据，并对赔付率进行动态管理。如净赔付率低于80%(含)，将保险费×(80%-净赔付率)的金额计入风险调节基金；如净赔付率超过90%(含)，对超过90%的部分由风险调节基金支付，基金不足以支付的部分，差额由当地政府部门补偿。
六种情况大病保险免赔
由于A、B两款示范产品将可能包含意外和疾病的保险责任，那是否可以认为花费在商业意外险、重疾险上的钱没有必要？对此，保险专家指出，我国现行社保医疗是“保而不包”，并不能满足重大疾病治疗费用开支。即便即将推广的大病医保，也只是对医保报销后个人负担的部分进行二次报销，仍然有报销比例的限制，况且一些自费药、检查和材料费，以及后续的护理费、营养费、误工费等，不能在社保体系内得到赔付。
事实上，大病保险中也有类似商业保险的免责条款，包括酒驾等六种情形将不能获得赔偿。这六种责任免除情况包括：1.被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；2.被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；3.被保险人主动吸食或注射毒品；4.被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；5.被保险人在港澳台地区，其他境外国家或地区的诊疗；6.当地基本医保主管部门与保险公司协商后不予认可的其他医疗费用。
意外事故治疗费有望获大病保险赔付
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