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摔伤骨折医保报销吗？社区证明“自己摔伤”才能报！
代先生因意外受伤导致腿部骨折到医院做手术治疗，前几天到社区医院拆钢钉，需要1万元左右的费用。考虑到自己购买了城镇居民医疗保险，他打算通过医保报销一部分医疗费用。医院让他填写损伤审批表，并要求到社区居委会盖章，证明其受伤是因自己造成的，没有第三方的责任，才可以办理医保报销；而社区居委会却表示不能证明其受伤的原因拒绝盖章，这让代先生犯了难。 社区不给盖章 医保难报销 几天前，家住绿景花园小区的代先生到社区医院云南省中西医结合医院拆腿里的钢钉，参保了城镇居民医疗保险的代先生想通过医保报销一部分治疗费，询问医院工作人员后，他开始准备材料。 “医院给了一张西山区基本人员损伤审批表，上面需填写什么时候骨折的，骨折的原因是什么，填好表后，需要到阳光社区居委会盖章，社区却不给盖章，他们说不能证明我是自己摔伤导致骨折的。” “这次拆钢钉治疗费大约需要1万元，医保至少也能报销几千元。社区不给盖章，医保无法报销，这可怎么办？”代先生很纳闷。 代先生介绍了他受伤的经过，去年7月的一个雨天，他骑车外出时，自己不慎在家门口摔倒导致腿部骨折，后在云南省中西医结合医院做了手术，打了钢钉。今年7月，代先生到医院拆除钢钉。 医院社区各有说法 昨日上午，阳光社区居委会一名工作人员表示：“我们只能给他开具他办理过医保的证明，但他要求盖章的表格，要我们证明他受伤的原因，事发在一年前，我们无法证明。” 云南省中西医结合医院工作人员则表示：“根据流程，患者需带着损伤审批表到社区居委会盖章，需证明外伤是因自己造成的，没有第三方的责任，才可以办理医保报销。” 医保中心： 可带情况说明和医生诊断证明 到社区盖章 西山区医保中心的工作人员表示， 根据相关流程，参保城镇居民医疗保险的居民，因意外伤害入院治疗的，需开具“外伤证明”或是在医院给的审批表上盖章，才能办理医保报销。 针对代先生的情况，西山区医保中心工作人员建议：“他可以开具另一种证明，也是可以报销的。将自己受外伤的情况，包括时间、地点、原因写成情况说明，带着第一次就医时医生的诊断证明到社区盖章，就可以报销。如果社区有疑问，可让他们打电话咨询医保中心。” 随后，在西山区医保中心工作人员的指导下，代先生到社区盖到了章。医院也表示，该情况说明可以作为报销必须的材料，交了材料后，等待手术后，代先生就可进行治疗费报销。 内容延伸 4种意外伤害医保可报销 人社部门发布《社会医疗保险意外伤害保障管理办法》，规定了意外伤害医疗费是否报销的各种情形，以及申报流程、报销标准等。 根据《办法》，参保人因下列情形发生的意外伤害医疗费用，可纳入社会医疗保险报销范围： 1、参保人在无责任人情况下发生的意外伤害； 2、经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害； 3、因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件，经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的； 4、其他经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的。 7种意外伤害医保不报销 如果参保人发生的意外伤害符合上述规定，但是有下列情形之一的，其意外伤害医疗费用不予报销： 1、除以上规定第3、4项外，应当由责任人负担的； 2、有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等； 3、因吸毒、使用管制药品（遵医嘱用药除外）、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为导致受伤的； 4、机动车道路交通事故所致受伤的； 5、应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的； 6、应当由公共卫生负担的； 7、在境外发生的医疗费用。
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