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剖腹探查手术致死亡医院一审败诉
原告程某陌。原告程某进。原告程某英。原告程某宁。被告市某人民医院。【案情简介】 原告诉称，刘某某(曾用名刘某甲)，生前因上腹部不适伴皮肤巩膜黄染半月余就诊于市第二人民医院，b超检查显示：胆总管扩张、胆囊增大，胃镜显示慢性萎缩性胃炎。为进一步确诊，于2009年3月17日入住被告处诊疗，其病情初步诊断为：1、梗阻性黄疸;2、胆囊癌?3、胆管癌?。2009年3 月24日，被告为刘某某做了ercp+est+鼻胆管引流术(十二指肠逆行胰胆管造影，十二指肠乳头括约肌切开术)，行est取乳头组织3块送病检，病理图文报告临床诊断为：梗阻性黄疸、壶腹部占位待查、检材十二指肠乳头3块。镜下“(十二指肠乳头)腺体增生，排列密集，部分腺体扩张，部分腺上皮层次增多，核略增大，极象尚好，未见核分裂像。印象：十二指肠乳头腺瘤伴上皮轻度非典型增生”。病检报告出具后，主治大夫告知刘某某及原告，排除恶性病变。但被告以进一步明确诊断及治疗需要为由，坚持按拟定的手术方案为刘某某行腹部探查术。2009年3月28日，被告进行了剖腹探查术，切除了胰十二指肠、胆囊。术后第四天，刘某某腹腔内大出血，血压下降，被告急诊剖腹探查。术中见腹腔内残余网膜及肠系膜上有多量脂肪坏死，腹腔内广泛疏松粘连，分离粘连见右上腹有大量凝血块，清理血块见原手术创面十二指肠上动脉残端出血，缝合了血管断端。止血后探查原胃肠吻合口、胰肠吻合口良好。胆肠吻合口前壁可见少许胆汁样液漏出，也进行了缝合。诊断为：①腹腔出血，②胆肠吻合口漏。术后第二天，刘某某左上、下肢自主活动丧失，ct显示脑梗塞。第三天，切口内引出胆汁样液体并腹腔内再次出血。4月25日，被告第三次为刘某某实施了剖腹检查、空肠出血缝扎、胆肠再吻合术。5月8日，刘某某腹腔内再次出血，经抢救无效于5月12日死亡。被告诊断刘某某死亡原因为：胰十二指肠切除术后腹腔内出血、失血性休克、胆肠吻合口瘘、肺部感染致呼吸循环功能衰竭。原告认为，被告的医疗行为与刘某某的死亡有直接因果关系。1.被告在实施剖腹探查术前，已为患者进行了病变组织活检，在无恶性病变的情况下，还坚持实施剖腹探查、胰十二指肠切除术，切除了胰十二指肠、胆囊、胰、胃，但手术记录上未见送病检记载。2.由于剖腹探查手术失败加之操作欠规范，导致术后腹腔内手术创面出血，胆肠吻合口瘘，行再次手术。3.再次手术后，出血仍未止，胆肠吻合口瘘仍存在，行第三次手术，术中见原胆漏窦道，胆肠吻合口部分裂开，肠壁可见喷射样出血。综上，被告的诊疗行为存在明显过错，致刘某某死亡，应承担全部民事赔偿责任，故要求法院判决被告赔偿刘某某医疗费211852元，护理费9520元，住院伙食补助费2800 元，死亡赔偿金237976.80元，丧葬费24480.48元，交通费8011元，住宿费1320元，鉴定费13000元，参加丧葬人员误工费1785 元，合计510745.28元的50%即255372.64元，精神损害抚慰金20000元，共计275372.64元。原告提交了以下证据支持其主张的事实及诉讼请求：1.户口簿复印件4份，证明原告与死者的身份关系。被告无异议。2.住院病历1本，证明患者刘某某在被告处诊疗的全过程。被告无异议。3.医疗费票据7份、销售单12张，证明刘某某因治疗产生医疗费211852元。被告对其单位医疗费票据无异议，对其他医院的医疗费票据真实性、合法性、关联性无异议，但对证明目的有异议。对销售单的真实性、合法性、关联性及证明目的均有异议，无法证明是给刘某某用的药。4.交通费票据16张，证明原告去北京及湖北的专家做鉴定产生交通费5481元，另有原告程某贤进去北京鉴定往返机票丢失，金额为1620元，共计7101元。被告对该组证据的真实性无异议，但对合法性、关联性及证明目的有异议，不予认可。认为根据相关法律规定，交通费应是患者就诊期间所产生的费用。5.住宿费发票4张，证明因鉴定产生住宿费用1330元。被告对北京2张发票的真实性、合法性、关联性及证明目的均有异议，认为发票上记载的付款单位是陈国兴。其余2张发票的数额明显过高，不予认可。6.鉴定费票据2张，证明原告支付鉴定费13000元。被告无异议。7.刘某某身份证复印件1份，证明计算其死亡赔偿金的依据。被告无异议。被告辩称，刘某某在被告处诊疗时，被告对疾病的诊断准确，手术方式选择正确。在术前进行了充分的准备工作，并履行了全部的告知义务。患者的损害结果是其自身疾病导致术后并发症，与被告的诊疗行为无因果关系，被告最多承担30%责任。被告提交了以下证据支持其辩解主张：1.住院病历1本，证明被告对刘某某的诊疗行为没有过错。原告对该份证据的真实性、合法性、关联性无异议，对证明的诊疗过程没有异议，对其它的证明目的有异议。2.鉴定费票据1份，证明第三次鉴定费用由被告支付。原告无异议。本院依据被告申请，委托市医学会作出的鉴定报告，原告认为其主张的是医疗过错赔偿，不是医疗事故赔偿，且该鉴定书显失公平，不公正、不客观。被告无异议。依据原告申请，本院委托北京某司法鉴定所作出的鉴定意见书，原告认为被告在术后制作的21张病理切片，只进行了细胞学检查，但免疫组化制作效果不好，不能准确反映患者的病情。患者死亡是因被告的医疗行为不当导致，而不是并发症，且鉴定b级参与度没有法律依据，该鉴定结论依据不足，申请重新鉴定。被告无异议。依据原告申请，本院委托湖北某法医学司法鉴定中心作出的鉴定意见书，原告无异议。被告有异议，对鉴定结论不予认可，申请重新鉴定。依据被告申请，本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出的鉴定意见书，原告无异议。被告有异议，对该鉴定结论不予认可。本院对本案的证据作如下认证：原告提交的户口簿复印件、住院病历、被告处的医疗费票据、销售单、鉴定费票据、刘某某身份证复印件、鉴定费票据及被告提交的住院病历、鉴定费票据，来源合法，内容客观真实，与本案有关联性，予以采信;市第二人民医院的医疗费票据，系刘某某在被告处就诊前产生的费用，原告又未主张病案使用费，故原告提交的市第二人民医院的医疗费及病案使用费票据，与本案无关联性，不予采信;原告提交的交通费票据、住宿费发票，系其自行去北京及鉴定部门工作人员来银川产生的费用，与本案无关联性，不予采信;因原告对北京某司法鉴定所的鉴定意见书有异议，被告对湖北某法医学司法鉴定中心的鉴定意见书有异议，且双方均同意进行第三次鉴定，愿以第三次鉴定结论为定案依据，故该两份鉴定意见书仅证明本案曾经该两鉴定部门鉴定的事实，对该证明效力，予以采信;原、被告均同意由司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行第三次鉴定，并以该鉴定结论为定案依据，故该中心的鉴定意见书，来源合法，内容客观真实，与本案有关联性，予以采信。依据以上有效证据并结合当事人陈述，本院确认本案事实如下：刘某某，1940年5月20日出生，系原告程某陌妻子，原告程某进、程某英、程某宁母亲。2009年3月16日，刘某某因上腹部不适去市第二人民医院检查。第二天，又到被告处检查并住院治疗，其病情初步诊断为：1、梗阻性黄疸;2、胆囊癌?;3、胆管癌?。2009年3月19日，刘某某仍感觉上腹部胀痛，腹部b超显示，肝外胆总管重度扩张并胆总管内实性占位(胆总管ca不除外)，肝内胆管中度扩张，胆囊增大。腹部ct显示，胆总管下段-壶腹区小结节影，性质待定，考虑壶腹周围ca，主动脉干硬化，双侧肾上腺明显饱满，右侧肾上腺见点状钙化点。3月24日，被告为刘某某做了ercp+est+鼻胆管引流术，并取乳头组织3块送病检。3月25日的病理图文报告显示，十二指肠乳头腺瘤伴上皮轻度非典型增生。2009年3月28日，被告为刘某某实施了腹部探查术，病程记录内容为：右上腹广泛粘连，胆囊壁水肿、增厚，分离粘连：肝呈暗褐色，质软，未及肝内占位，脾、胃未及异常，肠道未及异常，鼻胆管在位，胆总管壁增厚，质韧，未及胆道内结石，充分分离粘连，见肝下有少许深黄色渗液，沿十二指肠外侧切开后腹膜探胰头弥漫性质韧，遂切开横结肠系膜探胰腺弥漫性质韧，胰头、十二指肠与邻近组织无紧密粘连，决定行胰头、十二指肠、部分胃切除术。术中发现肝动脉起自肠系膜上动脉，手术顺利，病人生命体征平稳。3月30日，病理图文报告显示，刘某某十二指肠乳头高分化乳头状腺癌，大小1×1×0.6cm，侵及浅肌层，胃、十二指肠、胆管及胰腺切缘均未见癌，网膜组织未见癌，送检(肝总动脉)淋巴结未见癌转移0/1，慢性胆囊炎。4月2日，刘某某咳有白色粘痰，雾化吸入后剧烈咳嗽，腹腔内引流管引出鲜红色血液，面色苍白，血压下降，失血性休克。被告急行剖腹探查，术中见腹腔内大量淡血性渗液，腹腔内脂肪组织多量坏死，广泛疏松粘连，分离粘连见右上腹有大量凝血块，清理血块见原手术创面十二指肠上动脉残端仍大量出血，缝合了血管断端。止血后探查原肠胃吻合、胰肠吻合口良好。胆肠吻合口前壁可见少许胆汁样液漏出，缝合了漏口处。诊断为：①腹腔出血，②胆肠吻合口瘘。4月3日，刘某某腹腔引流管引出淡血性液体，t管引出胆汁，左上、下肢自主活动丧失，感觉功能存在，ct显示较大范围脑梗塞。4月24日，刘某某腹胀，t管、引流管再次出现活动性出血，给予排气、低压灌肠后，排出暗红色血液。4月25日，t管、引流管引出鲜红色血液，刘某某表情淡漠，言语表达不清，排出暗红色血便，病情危重。被告遂再次进行了剖腹探查术，腹腔内广泛紧密粘连，上腹部组织水肿明显，分离粘连，未见腹腔内积液，仍有多量鲜红色出血。4月28日，刘某某腹胀较前好转，双肺满布喘鸣音，声音较嘶哑。5月8日，腹腔引流管及t管切口引流相继引出暗红色血性液，切口周围仍有血性液，轻度昏迷，呈叹气样呼吸。5月11日，伤口内有新鲜血渗出，各引流管也有暗红色血性液，肛门排出中等量黑红色液，血压下降，被告进行抢救。5月12日上午10时，刘某某经抢救无效死亡。被告诊断其死亡原因为：十二指肠壶腹癌及胰十二指肠切除术后腹腔内出血、失血性休克、胆肠吻合口瘘、切口感染部分裂开、消化道出血、肺部感染、肠瘘、真菌性尿路感染、脑梗塞。刘某某共住院55天，期间由原告程某进及其妻子与原告程某宁及其丈夫轮流护理。原告共支付医疗费211852元，其中包括原告从某生物药品有限责任公司购买人血白蛋白价款25080元。本案在审理中，依据被告申请，本院于2009年9月29日委托市医学会鉴定被告对刘某某的诊疗行为是否构成医疗事故。2010年1月7日，市医学会作出鉴定书，认为被告三次手术适应症、手术方式及术后治疗符合诊疗规范，诊疗护理过程无过失，不构成医疗事故。后本院依据原告申请，于2010年5月13日委托北京某司法鉴定所鉴定被告对刘某某的诊疗行为是否存在过错，如有过错，该过错与刘某某的死亡后果之间是否存在因果关系及参与度。2011年12月23日，该鉴定中心作出鉴定意见书，鉴定意见为：刘某某所患疾病壶腹周围癌(十二指肠乳头癌)，其最终死亡属其自身疾病临床转归，被告对其诊疗行为不违反医疗原则，但存在一定不足，建议承担1-20%责任。原告支付鉴定费8000元。本院组织双方当事人质证后，原告以该鉴定意见书缺乏真实性、客观性，鉴定程序不合法，鉴定结论明显依据不足为由，申请重新鉴定。根据本案案情及相关规定，经审查，本院准许原告重新鉴定申请，并组织双方当事人重新选定鉴定机构，于 2012年3月27日委托湖北某法医学司法鉴定中心进行重新鉴定。2012年8月23日，该鉴定中心作出鉴定意见书，认为刘某某所患疾病为十二指肠壶腹部恶性肿瘤(十二指肠乳头癌)可能性大，其死因为胰、十二指肠切除术后腹腔内出血，消化道出血，胆、肠吻合口瘘等并发症致多脏器功能衰竭，其死亡的发生除与自身所患恶性肿瘤有关外，也与被告医疗过错行为有关，建议过错参与度为50%。原告支付鉴定费5000元。本院组织当事人质证后，原告无异议。被告认为该鉴定结论没有任何依据，结论错误，申请重新鉴定。本院多次组织双方当事人调解无果，经征求原告意见，原告亦同意重新鉴定，且原、被告均同意以第三次鉴定结论为定案依据，双方协商选定由司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行第三次鉴定。2013年2月28日，本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定。2014年2月26日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出鉴定意见书。主要内容为：1.关于刘某某的死因。根据病史材料分析，认为刘某某符合因十二指肠乳头高分化乳头状腺癌行胰十二指肠、胆囊切除术后，继发多次腹腔大出血、吻合口瘘，并大面积脑梗塞、严重的低蛋白血症及消化道出血等，引起多器官功能衰竭死亡。手术后多次腹腔大出血是其死亡的主要原因。2.被告对刘某某的诊疗过程中存在一定医疗过失。①.手术操作不当。胰腺头部血管非常丰富，其中胰十二指肠上动脉发自腹腔动脉，压力较高，为避免动脉断端结扎线脱落，引发大出血，手术时应双重结扎或缝扎，而刘某某术后第四天即2009年4月2日腹腔大出血后，被告经手术探查发现为胰十二指肠上动脉残端出血，主要是由于第一次手术时动脉断端结扎不牢所致。②.对疾病的严重性认识不足，术后支持治疗措施欠积极。刘某某第一次手术后多次肝功能化验提示其处于较为严重的低蛋白状态，特别是手术后一周时间内出现大出血，血蛋白水平明显低于正常。被告对此未引起足够重视，没有采取及时有效的措施予以纠正(如尽早给予血浆、红细胞悬液及人血白蛋白等)，刘某某长期处于低蛋白血症状态，不利于机体组织的修复，也是发生吻合口瘘的主要原因。据此，被告对刘某某的医疗行为存在一定过失，与刘某某最终死亡之间存在一定因果关系(属于死因构成中的共同作用因素)。此外，被告在为刘某某实施手术过程中未行冰冻组织病理学检查，不符合诊疗常规，但与刘某某最终死亡之间无因果关系。3.医疗过失行为参与度评定。被告对刘某某的医疗行为存在一定过失，与刘某某最终死亡之间存在一定因果关系，考虑到胰十二指肠切除术较为复杂，手术创伤大，术后并发症的发生率相对较高，以及刘某某自身疾病等客观不利因素，建议被告的医疗过失行为在刘某某的死因构成中参与度为45-55%。被告支付本次鉴定费8000元。另查明，原告支付湖北某法医学司法鉴定中心法医来银川开办听证会飞机票费4290元。2009年6月16日、17日，支付交通费1401元，住宿费1320元。【判决结果】本院认为，刘某某因病去被告处就诊，被告接收并收住住院治疗，但在第一次手术时，被告手术操作不当，对刘某某十二指肠上动脉断端结扎不牢，对疾病的严重性认识不足，术后支持治疗措施欠积极，未尽早给予血浆、红细胞悬液及人血白蛋白等，加之刘某某自身患有十二指肠壶腹癌，胰十二指肠切除术较为复杂，创伤大，术后并发症的发生率相对较高，导致其术后腹腔大出血，吻合口瘘，最终死亡。依据司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定意见，被告医疗行为存在一定过失，与刘某某的死亡之间存在一定因果关系，本院确定被告的医疗过失行为在刘某某的死因构成中参与度为50%，被告应承担50%的民事赔偿责任。刘某某住院期间，被告为其输入了人血白蛋白，原告购买时间也发生在此期间，该人血白蛋白费用25080元，应为刘某某的医疗费。故刘某某的医疗费，确定为 211852元。2013年度道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准，实际来源于2012年度省统计局统计的相关数据，故在一审法庭辩论终结前，原告主张参照2013年度道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准计算刘某某的死亡赔偿金、丧葬费，符合法律规定。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿纠纷案件适用法律若干问题解释》的相关规定，刘某某死亡赔偿金确定为218145.40元(19831.40元/年×11年)，丧葬费为24480.48 元，住院期间伙食补助费为2750元(55天×50元/天)。根据刘某某当时病情、住院时间及子女工作情况，对原告主张的护理费9520元及参加丧葬人员误工费1785元，本院予以确认。原告主张的交通费、住宿费，系其自行去北京及鉴定部门工作人员来银川产生的费用，不属于本案赔偿范围，与本案无关联性，本院不予确认。原告以上损失合计468532.88元，被告赔偿50%即234266.44元，其余损失，系刘某某自身疾病及客观不利因素造成，由原告承担。同时，由于被告的医疗过失行为，给刘某某近亲属即原告精神上造成一定损害，被告应赔偿原告精神损害抚慰金。根据本案实际情况，对原告主张精神损害赔偿抚慰金20000元，本院予以支持。被告辩解不承担责任，最多承担30%责任，无事实及法律依据，本院不予支持。据此，依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十一条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款、第八条第二款之规定，判决如下：一、被告市某人民医院赔偿原告程绍陌妻子、原告程贤进及程贤宁、程贤英母亲刘某某的医疗费、死亡赔偿金、丧葬费等共计234266.44元;二、市某人民医院赔偿原告程绍陌、程贤进、程贤宁、程贤英精神损害抚慰金20000元。以上一、二两项，于本判决生效后十日内付清。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务的应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5431元，四原告负担317元，被告市某人民医院负担5114元;鉴定费21000元(其中原告支付13000元，被告市某人民医院支付8000元)，原告与被告市某人民医院各负担10500元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于市中级人民法院。
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