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手术致患者失血死亡，医院担责100%
案情回顾：2014年8月10日，患者张某因反复咽痛入住医院，医院门诊以“慢性扁桃体炎，咽炎，鼾症，原发性高血压”收入院。经查，患者咽部充血(++)后壁有少许淋巴滤泡，咽腔狭窄，双侧扁桃体ⅱ度肿大、充血， 表面无破溃、脓点。医院对患者诊疗计划为：1.完善相关检查;2.抗炎、雾化吸入、降血压、对症治疗;3.择期行扁桃体摘除术。8月14日9时50分，医院对患者行“双侧扁桃体切除术”。11时术毕安返病房。患者于11时20分左右出现咯血，12:00左右再次咯血，13:00左右又一次咯血，13:30测患者血压为88/55，此后患者不断出血，血压只降不升直至测不到。患者也曾晕倒在卫生间门口。18:35患者呕血1000ml后陷入昏迷状态。20:00医院宣布患者死亡。患者死亡后，患者家属立即联系到笔者，并在笔者指导下封存、复印病历资料。经与笔者对案情进行分析判断，制定了在与医院协商解决的同时做好司法解决准备的策略。经与医院协商无果，笔者联系了昆明医科大学司法鉴定中心，立即对患者死亡原因进行司法鉴定，鉴定结论为：患者双侧扁桃体已被摘除,其对应位置及周围组织大片状出血。分析认为，患者术后手术区不断出血，出血持续时间长，出血量大，死亡原因为扁桃体摘除术后手术部位出血致失血性休克死亡。收取死亡原因鉴定结论后，笔者再次发函与医院协商解决，但被医院以“患者系自身疾病并发症死亡，医院无过错为由”拒绝进行赔偿。笔者立即将案件诉至法院，请求判令医院赔偿600258元，同时申请医疗过错司法鉴定。经摇号选取昆明的司法鉴定中心后，律师代患方向鉴定中心陈述了患方意见。经鉴定中心对医患双方陈述意见进行分析并组织专家会鉴，作出鉴定结论为：1.医院在为患者提供医疗服务的过程中存在过错，过错为：患者术后出现咯血，病程记录显示咯血量不断增加，血压持续下降，医院只对其进行补液、止血、输血等治疗，对失血量的观察不及时，在出血量增加后未及时检查手术出血部位，未对出血部位进行及时有效的探查、止血，导致被鉴定人出血时间长，出血量大，失血性休克死亡。2.医院的过错与患者的死亡存在直接因果关系。3.医院应当承担的责任比例为100%。结合法庭审理情况，人民法院最终判决医院向患方承担100%赔偿责任，赔偿患方559345元(云南2014年标准)。律师点评：医疗纠纷案件中，医院承担100%责任的情况少之又少，本案患方获得100%胜诉，系笔者和患方共同努力的结果，本案亦属于笔者所办案件精品之一。在案发第一时间，患方即联系笔者并委托处理，及时封存、复印病历资料并对案件进行审查分析判断，准确把握好了案件进程。在咨询笔者的一些案件中，就存在患者没有及时有效的采取相应措施，没有联系、委托专业律师处理，最终错失了相关处理程序，或被医院指引走错维权方向，致使最终案件结果不尽如人意。在此，笔者也不吝分享此成功案例。准确把握以下几个关键问题，是本案胜诉的关键。一、充分分析、发表陈述意见是获得有利的鉴定结论的关键。医疗损害责任纠纷案件目前存在两条鉴定渠道，一是医疗事故鉴定，二是医疗过错鉴定。自2010年7月1日起《侵权责任法》施行以来，医疗过错司法鉴定就成为了医疗损害责任纠纷案件中鉴定环节的主力军，其中二者优劣，笔者不在此赘述。但无论何种鉴定，《陈述书》都是医患双方所发表的关键意见，对鉴定结论起着举足轻重的作用。作为专业律师，需在《陈述书》中对医方存在的过错，存在的违法情况，患者的损害后果，医方的过错与患者的损害后果进行充分论述，以引起、引导鉴定专家的关注。以本案为例，笔者向鉴定中心发表的陈述意见如下：(一)医方存在对患者术后出血治疗不足的重大过错，直接导致患者手术部位出血致失血性休克死亡。患者术前检查凝血酶、血小板均属正常值，患者亦无其他相应病症。术后20分钟患者即出现手术部位出血症状，此后手术部位不断出血，出血时间长，出血量大。患者及护理患者的家属告知医方患者手术部位不断出血、手术部位疼痛。医方非但不及时采取措施，反而嘱患者将所出血液吞咽。13:30，患者血压已降为88/55，远低于正常值，患者家属要求输血治疗，但医方未予理睬。此后患者血压逐渐下降、只降不升，直至出现昏迷症状，直至患者突然大量呕血约1000ml，直至患者最终死亡。止血全过程中，医方两次为患者滴注白眉蛇毒血凝酶以止血，但无止血效果。在此情形下，医方未对患者出血创面行长时间压迫以止血，或及时行前后腭弓缝合，及时行二次手术止血等其他有效止血措施，而是任由患者病情发展加重。患者手术部位在术后20分钟即出血不止，该出血系原发性出血，应考虑与手术操作有关。医方毫无医疗专业人员应有的高度注意义务，未不断尝试并采取有效措施以止血，而任由病情发展，直至患者手术部位失血性休克死亡。对此，医方存在直接、重大过错，该过错与患者的死亡后果之间存在直接因果关系。(二)医方对患者进行扩容抗休克的医疗措施存在不足，致使患者生命体征不断下降直至死亡。患者13:30血压已降为88/55，远低于正常值，患者向医方诉心慌胸闷，随即出现昏迷症状。此后，患者血压仍不断下降，并只降不升。医方在13:30为患者滴注100ml羟乙基淀粉，此后面对患者血压不断下降，患者在15:40已晕倒在卫生间门口的情形，未及时为患者进行扩容抗休克。直至16:40血压已测不出时才为患者进行交叉配血以备输血，17:30才为患者输血150ml。18:35患者已呕血1000ml。但据医方《输血(检测)记录单》记载，自17:30至20:00，医方一共只为患者输血300ml。面对患者严重失血的情形，医方的输血治疗明显延误且输血量严重不足。针对患者严重失血，如此危重的生命体征，医方在进行扩容治疗抗休克上存在重大延误，导致患者生命体征不断下降，出现休克且病情不断加重直至死亡。(三)医方对患者病情注意不足，考虑、治疗不足，最终致使患者因得不到及时救治而死亡。患者生命体征自13:30就进入危重状态，但医方对此全然无知，也未向患者、患者家属进行任何告知。医方直至患者血压测不出后才为患者安排会诊，直至19:45分才为出具了《病危(重)通知书》。以此可见医方对患者病情注意不足，考虑、治疗不足，向患者、患者家属告知患者病情不足，最终致使患者因得不到及时救治而死亡。以上系笔者代理患方向鉴定中心陈述的主要内容。反观鉴定中心的鉴定分析意见及鉴定结论，在审查病历资料后，亦对患方的陈述意见予以认可、采信。二、正确选择、使用鉴定。医疗事故鉴定和医疗过错鉴定各有区别，各有优劣。但以今日之局面视之，医疗事故鉴定已“名存实亡”。云南省高级人民法院规定，医疗行为经鉴定构成医疗事故，当事人又申请进行医疗过错鉴定的，不予支持。全国各地法院亦规定有医疗行为经鉴定构成医疗事故，当事人又申请进行医疗过错鉴定的，不予支持。但自《侵权责任法》实施以来，医疗过错司法鉴定就逐渐成为了医疗纠纷鉴定中的“黄金鉴定法则”，人民法院、审判法官为了配合适用《侵权责任法》，同时也为降低审判风险，对医疗过错司法鉴定结论的依赖非常之大，不仅过错、因果关系需要鉴定，有时还会明确要求鉴定中心作出具体的责任比例鉴定，例如80%、30%等。如此的依赖鉴定，已经形成了“以鉴代判”的局面，人民法院亦将自由裁量权这一“烫手山芋”拱手交给了不愿却不得不无奈收下的鉴定中心。司法实践中，很多法院为了得到明确的判案依据，在经医疗事故鉴定构成医疗事故后，仍然再委托进行医疗过错鉴定。如此，医疗事故鉴定不仅名存实亡，反而成为累赘，成为拖延诉讼的法宝。并且如果鉴定不构成医疗事故，那么患方虽可以申请医疗过错鉴定，但是，笔者认为不构成医疗事故的结论或多或少会对医疗过错鉴定结论产生影响。如今医疗事故鉴定的意义仅在于：可以根据医疗事故等级追究医疗事故罪，但是该罪名属于公诉范畴，况且其中的责任比例有待定论。如若直接进行医疗过错鉴定，虽不能直接实现追究医疗事故罪的责任，但是程序相对便捷，责任比例会相对客观。就云南省而言，申请医疗过错鉴定，皆可以申请过错、因果关系、责任比例三项鉴定内容，如何巧用其中的鉴定项目，也是致胜的关键。全国一些地方是不对责任比例进行鉴定的，认为这是法院裁判权的范畴，例如北京。本案中笔者申请过错鉴定并且得到100%的鉴定结论，于患方而言是正确的选择。就鉴定项目，内容的抉择，笔者在此亦不赘述其中的玄机。读者如有兴趣，可与笔者探讨。本案的圆满成功，患方感激笔者，笔者亦感谢患方的理解与支持。仅以此案，患方和笔者已成为朋友。
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