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剖宫产术中损伤输尿管致肾功能损害的争议
【案情回放】2010年8月17日杨某因“孕39+5周”入住k医院处待产。初步诊断：g1p0，孕39+5周，loa位。8月18日在连硬麻醉下行子宫下段剖宫产术+子宫肌瘤剥离术。术中见羊水色清，量约2000ml。由lot位娩出一活男婴。术中于子宫前壁切口下见直径分别为 1cm、3cm肌瘤，予以剥出。术中出血约200 ml。17：40患者剖宫术后2小时，导尿畅，色红(提示泌尿系统损伤);阴道出血多，约1100ml，查宫底脐上2指，子宫轮廓欠清。按压宫底，掏出较多积血块后，予以开放两路静脉通道，并予欣母沛宫底肌注，米索舌下含服，心电监护。患者血压在80-90/40-50mmhg,心率在140-160次/分。予以输血抗休克， 缩宫素静滴加强宫缩，持续按摩子宫。19：00患者出血约 2000ml，急查血常规血红蛋白65g/l，行阴道探查时出血约1000 ml，遂行剖腹探查。术中发现子宫偏软，膀胱宫颈间隙血块 10×10×3cm，下达宫颈外口，予以子宫blynch捆绑术。血肿清理止血，予卡贝1支宫底肌注，并止血、加强宫缩等对症处理。盆腔置引流管，阴道纱布填塞止血，术中一度血压50/30mmhg,心率160次/分，予多巴胺及阿拉明升压治疗，术中出血约200 ml，积血约300 ml。患者产后共出血约3300 ml，输红细胞悬液17u及血浆15u，共4050 ml，术后继续予抗感染促宫缩处理。8月20日患者b超示：子宫下段未见异常，右侧肾集合系统分离21mm，近端输尿管扩张8mm，左侧无异常。经l医院泌尿外科会诊建议行静脉肾盂造影进一步检查。当日下午患者至l医院行ct尿路造影(ctu)检查示右肾积水，输尿管上段扩张。当日转入l医院。据l医院出院小结记载，8月20日患者因为右肾盂积水进行性加重，急诊行经皮右肾穿刺造瘘引流，引流后给予止血抗炎对症处理，患者恢复好，术后下腹部伤口拆线，切口ⅱ/甲愈合，夹闭右肾造瘘后无右侧腰背部疼痛难忍及发热，行右侧尿路顺行造影提示右侧尿路引流通畅，遂拔除右侧造瘘管。9月3日出院。出院诊断：剖腹产术后、右肾积水、右输尿管中上段扩张、右肾造瘘术后。12月30日患者至l医院行核医学spect-ct检查意见：左肾gfr略减低。右肾gfr减低，排泄不畅。2011年10月21日患者至l医院复查核医学spect-ct检查意见：左肾gfr减低;右肾gfr减低，排泄缓慢。【专家评析】1、孕妇杨某因待产入住k医院。2010年8月18日医方在为患者做剖宫产过程中发现子宫切口处有肌瘤突出，有手术剔除的指征。但由于手术操作不当造成术后血肿、血尿、右输尿管损伤等一系列后果。患者术后短时间内即发生大出血，当日行剖腹探查术。后经外院影像学检查，提示右侧输尿管积水，并行右肾穿刺造瘘术。医方术中未遵守谨慎操作原则，损伤右侧泌尿系可能性大，且目前没有证据证明患者术前已存在肾功能障碍，医方的医疗行为与患者目前右肾功能损害的状况有直接因果关系。 2、据送鉴的2011年10月21日的spect- ct检查，患者目前右肾输尿管仍有积水，gfr下降(较2010年12月30日检 查结果无明显好转)，患者右肾功能障碍，可能存在一般的医疗依赖。综上，本例属于对患者人身的医疗损害。k医院在医疗活动中存在未谨慎操作损伤泌尿系的医疗过错，与患者杨某的人身损害结果存在因果关系。k医院应当承担主要赔偿责任。
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