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因医方漏诊宫外孕而导致的医疗服务合同纠纷案
写在前面：本案患者陈某就医过程中因医方漏诊宫外孕，致使在医方对患者因先兆流产行“宫内孕清宫术”后10天发生宫外孕破裂大出血。患者在侵权的诉讼时效届满后才意识到医院方面存在过错，代理人选择以医疗服务合同纠纷提起诉讼。首次司法鉴定认为医方存在过错，医疗参与度为70%;后医方提起二次鉴定，第二次鉴定意见较之第一次有了很大的变化：医方存在次要责任，参与度为20%--30%;此文即为对某鉴定中心的鉴定意见而做的质证意见。虽然法院最终采信了第二次鉴定意见书并且在判决中判赔了略低于之前调解意见中的赔偿金，但是患者一方对于此份医疗过错司法鉴定意见书的质疑却从未止息。那么，对于医疗过错司法鉴定意见是否客观、科学、公正，应当由谁来监管、评价?对此类司法鉴定的从业人员是否应当有着更为严苛的医学临床标准和要求?这是本文引申出来的二个问题。(作者原创，未经许可，谢绝转载)质证意见--针对某鉴定中心二次鉴定意见一、鉴定意见中，对医方在诊疗过程中的宫外孕漏诊绝口不提。患者就医，本因身体有疾;医者治病，缘于职业使然;陈某的早孕是不争的事实，但是确诊孕卵着床在子宫内还是子宫外，是本案医方是否承担主要过错的关键之所在。那么，医生的职业决定了其具有的高度注意义务---至少对于一个育龄期妇女，明确早孕之后，宫外孕是需要做的一个鉴别诊断;这一点就是在入门级的医学本科生使用的《妇产科学》教材上都明确了的。回到本案，陈某的b超检查报告只是显示宫内异常回声，以当时的孕周，已经可以检测到孕囊和胎心。但是在陈某屡次的子宫b超报告中均未有检查到孕囊和胎心，在这种情况之下，医方仍然断然认定是宫内妊娠---7月4日的清宫术即是明证;与为了鉴别宫外孕而做的诊断性刮宫毫不相干。但是在此次的鉴定意见中，对于医方在诊疗过程中如此大的疏漏，只字不提。退一步讲，假设宫外孕的诊断是“较困难”(引用鉴定书中的分析意见)，不能以上海的医疗水准衡量银川市的现状，那么，2011年6月17日陈某在某市第三人民医院就诊时的病历记载上，医生明确的书写着：宫外孕待排。又当如何解释?又假设，宫外孕和宫内孕同时发生(引用鉴定书中的分析意见)，为什么在清宫术后没有找到任何宫内妊娠的证据?以鉴定书中认定的陈某左侧输卵管迂曲是孕卵无法通过的证据，那么，同时排出的另一粒卵子来源于何处?如果是右侧卵巢恰好同期排出了两个卵子，那么又说明了什么?说明了右侧的输卵管是正常的、通畅的----可是医院切掉了。诸位，鉴定意见中的分析难道不是自相矛盾的吗?陈某不知道自己是宫外孕，她寄信任与医生;医生诊断是宫内孕----为此，医生采取了宫内妊娠不全流产的治疗方案：清宫术。在诊断正确的前提之下，这样的治疗方案无可厚非。但是，清宫术后第九天，陈晓娥知道了自己原来是宫外孕，医生也在同一天知道了孕卵着床的部位不是子宫内，而是在输卵管。这样的结论，以陈晓娥的输卵管破裂大出血、休克和失血性贫血为代价获取。医方的医疗干预体现在哪里?鉴定意见的客观性和科学性体现在哪里?二、对于在宫内妊娠的错误诊断之下的治疗方案---清宫术，认为是“无明显过错”。在此必须明确一点：清宫术和诊断性刮宫是两个概念，在妇产科临床上，不仅操作手法不同，而且有着决然不同的适应症。为排除宫外孕而行诊断性刮宫术，是妇产科诊疗常规，但不是鉴别是否宫外孕的唯一检查方法;但是本案中，医生在7月4日对陈某的诊断是早孕不全流产，尽管画了问号在诊断后面，但是医生进一步做出的“清宫术”治疗方案让我们有理由相信医生内心对于妊娠发生在宫内的诊断结论的确定;同时，在当天的门诊病历上，医生明确诊断了“胎停育”，因为胚胎在宫内已经停止发育，清宫术成为必然的治疗措施。就在这样的事实面前，鉴定意见仍然认为医方7月4日是在做“诊断性刮宫”----这是任何一个妇产科医生都会认为不可思议的事情：确认胚胎停止发育，行清宫术是一个符合诊疗规范的治疗手段，行诊刮术又是为什么呢?难道在确诊胚胎在宫内停止发育之后，还要用诊断性刮宫来排除宫外孕吗?排除宫外孕的前提是医生以其职业的高度注意义务首先注意到了需要排除宫外孕，这一点恰恰是医方最大的疏漏----完全忽视了这种可能性。否则，为什么没有按照常规去查患者的血hcg?为什么没有把b超的检查范围延伸到双侧附件区域?没有影像学证据或者其他医学证据支持医生的诊断----宫内妊娠;甚至包括术后刮出物的病理检验都不能支持宫内妊娠的诊断结论。那么，结论可以出来了吗?宫内妊娠不能确诊的情况下，按照宫内妊娠不全流产而采取的“清宫术”的治疗方案是正确的吗?是“无明显过错”(引用鉴定书意见)吗?一个不正确的诊断之下，能有一个“无明显过错”的治疗方案吗?对患者本无妊娠发生的子宫内膜人为地制造一次创伤是“无明显过错”吗?三、鉴定意见认为手术切除输卵管是患者自身疾病之选择。陈某初次就诊的时间是7月4日，宫外孕破裂大出血的时间是7月14日。10天的时间，错过了保留住输卵管的时机。输卵管当切还是不当切，皆有可能。医疗的良性干预恰好体现在此。对于陈某，育龄妇女、一直未孕、有强烈的生育要求。保留输卵管势必成为医方在治疗过程中选择治疗方案的一个考量要件。然而，对于根本遗漏了陈某宫外孕诊断的医方来说，保留输卵管的医疗干预成为不可能-----因为直至陈某宫外孕破裂大出血，医方才明确宫外孕的诊断。对于宫外孕破裂大出血伴休克的患者，切除输卵管是手术指征。因为此时，输卵管已无保留的可能性。鉴定意见对此有着长篇累牍的论述，结论就是陈某的输卵管(做过输卵管通液术、左侧输卵管曲折迂回)已无保留的可能，切除已是在所难免。提请各位注意：1、陈某是7月4日前往医方就诊的;2、医方的诊断结论是早孕流产、治疗方案是清宫术;3、清宫术后刮出物送检是为了明确流产原因，而非排除宫外孕。4、不能以没有任何证据证实的想象来臆断患者的输卵管没有保留价值。在7月14日陈某再次就诊之前，医方完全没有考虑到陈某宫外孕的可能性----在医方的诊断治疗过程中从未提及、从未记录、从未有过相关检查，且在给陈某经过清宫术之后，医方认为：陈某前来就诊的疾患---早孕不全流产已经治愈：门诊行清宫术治疗后，陈某自行回家休养，除外人流术后注意事项，再无任何医嘱。所以，陈某最终的宫外孕破裂大出血与医方在7月4日诊断中遗漏对宫外妊娠的鉴别诊断直接相关，医方所做的清宫术与治疗患者的宫外妊娠疾患毫无关联，反而易发宫内感染;医疗干预因错误的诊断而未能有效阻止、解除疾患，最终出现孕卵着床处破裂、引发大出血、休克的严重后果。陈某腹腔积血、失血性贫血因宫外孕破裂大出血引发，输卵管因宫外孕破裂大出血而切除，鉴定意见中匪夷所思的认定了医方参与的过错度分别为45-55%、20-30%;如此，我们得出一个结论：陈某患有宫外孕是宫外孕破裂引发后果的主要原因;医院对宫外孕的漏诊只承担次要责任。那么，我们是不是有了这样的悖论：陈某要为自己未在宫内着床的孕卵承担主要过错;她应当让自己的孩子在子宫内安身而不是在输卵管扎根;她错了?!陈某就医的目的何在?医疗干预的目的何在?专科医生的高度注意义务何在?即便陈某不去医院看病，她的宫外孕一样会在2011年的7月14日破裂，她也一样的会有腹腔积血、失血性贫血。最终她也会为自己孕卵的错误生长位置埋单。医疗干预的结果与陈晓娥不去医院就医的结果毫无分别，这说明什么?医疗干预完全没有起到预防、治疗疾病的效果。医方有义务证明其诊疗行为符合规范。就陈某的病例来说，医方应当证明在对陈某2011年7月4日的诊疗过程中，是否排查了宫外孕的存在可能。对于司法鉴定，患者一方寄予了全部的希望---这几乎成为能否胜诉的最后一根稻草：对于很多人陌生的医学科学，医疗过错司法鉴定承载了太大的期待，几近沉重。这样的鉴定意见如果没有依据事实、没有借鉴、使用临床医学科学作为鉴定的基石，那么，鉴定意见不仅仅是经不起推敲，更显其证明力的薄弱;同时，这样不尊重医学科学、不尊重客观事实的司法鉴定意义何在?只为最终沦落成为强势一方手中的一张免责王牌吗?对于鉴定人员的鉴定资质我们不表异议，但是对于一个涉及到临床妇产科的专业问题，在鉴定意见中使用到的妇产科规范和临床数据来源何处?如果仅仅是鉴定人自己的认识，那么，我们有着这样的疑问：鉴定人本身是否具有妇产科临床的经验?是否具备一个妇产科专家医生的资质来对一个产科专业问题做出不标注任何来源和出处的结论性表述?在妇产科专家缺场的鉴定中，所有与临床医学相关的结论是科学、客观、真实的吗?患者强烈要求法庭就本案涉及的以上问题向临床妇产科专家调查，同时，患者保留就此份鉴定意见书中的问题向有关部门投诉的权利。鉴于该鉴定意见书未能建立在尊重客观事实、尊重临床妇产科学的基础之上，对其鉴定意见患者坚决不予认可。请求法庭在对此份证据不予采信。代理人：北京市中银(银川)律师事务所 朱蕊 律师2014年1月6日
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