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刘XX不服社会保障医疗费支付纠纷案及代理词
案情摘要：2013年9月14日，刘xx乘坐其弟弟刘x木驾驶的摩托车自身发生交通事故。事故造成驾驶员刘x木当场死亡，刘xx身受重伤。事故发生后，刘xx被送到阳春市人民医院治疗，共花费医疗费57392.38元。出院后，刘xx向阳江市社会保险基金管理局阳春分局报销医疗费，被拒绝。双方遂起争议。争议焦点：李永尤律师接受刘xx委托后，认为社会医疗保险基金应当支付医疗费。由于阳江市社会保险基金管理局阳春分局拒绝支付医疗费时，只说根据《阳江市城乡居民基本医疗保险试行办法》(以下简称《试行办法》)第21条的规定拒绝支付。故李律师刚开始是以阳春分局根据《试行办法》第21条第一款第四项“下列医疗费用，不属于医疗保险支付范围：……(四)依法属于责任人承担责任的包括交通事故、医疗事故及人身伤害所发生的住院费用”而作准备的[见代理词(一)]。但在开庭后，被告却以本条第一款第九项“下列医疗费用，不属医疗保险支付范围：……(九)违法违规，故意等个人责任行为所导致的医疗费用”的规定拒付。故李律师又重新写了代理词[见代理词(二)。现实中，由于阳江市社会保险基金管理局通常会根据违法违规或者第三者责任如交通事故、人身伤害等拒绝支付医疗费的。但很显然，《试行办法》第21条的部分规定违反了《社会保险法》第30条的规定而无效。因为该案件的两种情形都具有代表性，李律师将两种情形下的代理词均附上，敬请参考。刘xx不服社会保障医疗费支付纠纷案代理词(一)尊敬的审判长、审判员：广东赢信律师事务所接受刘xx的委托，指派李永尤律师作为刘xx与阳江市社会保险基金管理局阳春市分局不服社会保障医疗费支付纠纷一案原告刘xx的诉讼代理人。针对本案争议的事实，依据法律规定，代理人现发表如下代理意见：一、根据社会保险法第30条第二款的规定，被告应当支付原告医疗费。在2013年9月14日发生的交通事故中，事故的后果是事故的责任者——原告的弟弟刘x木死亡，原告受伤并因此花费巨额医疗费，而原告的家庭也因此经济陷入极度困难中。就交通事故本身的责任而言，应当由事故的责任者——原告的弟弟对原告的医疗费损失承担责任。但由于刘x木死亡，而且其当时刚刚成年，本人没有财产赔偿——这从潭水镇三星村委会各界捐款帮助原告家庭渡过难关可以证明，因此原告无法、也不能要求事故的责任者刘x木赔偿自己的医疗费损失。根据《社会保险法》第30条第二款“…… 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”的规定，因为事故责任者刘x木已经死亡，且他本人没有遗产，不能支付原告的医疗费，因此原告有权要求被告从基本医疗保险基金中支付医疗费;而被告依法应当支付原告医疗费。二、根据城乡居民医保的设立目的和立法精神看，被告应当支付原告的医疗费。城乡居民医保的设立目的和立法精神是保障城乡居民不至于因大病和意外事故花费巨额医疗费而返贫，使广大群众共享改革开放和国家富强富裕的成果。而医保的购买必须以家庭为单位，可见城乡居民医保更加注重对国人的家庭因重大疾病和意外事故的保障。在案涉的交通事故中，事故责任者刘x木生前和原告属于共同生活的同一家庭成员，即使刘x木没有死亡且有财产，原告向他追讨医疗费也是于情、于理、于法不合的。首先，原告和刘x木是姐弟关系，原告向属于同一家庭成员的亲弟弟追讨医疗费并不符合我国家庭伦理情感道德。其次，刘x木生前和原告属于同一家庭成员，大家的财产属于共同共有。原告向刘x木追讨医疗费，其实际是由自己的家庭共同共有财产赔偿，其效果等于由自己支付自己的医疗费，这与原告购买城乡居民医保的目的是背道而驰的。最后，由生前与原告共同生活的亲弟弟刘x木赔偿自己的医疗费损失违反城乡居民医保的设立目的和立法精神。根据《保险法》第62条 “除被保险人的家庭成员或者其组成人员故意造成本法第六十条第一款规定的保险事故外，保险人不得对被保险人的家庭成员或者其组成人员行使代位请求赔偿的权利”的规定，被保险人的家庭成员非故意造成的意外事故，则完全由保险公司支付保险金。城乡居民医保更加注重对居民家庭的保障，则对于家庭成员非故意造成的意外事故，基本医疗保险基金则应当参照保险法第62条的规定支付原告的医疗费损失。据此，被告应当支付原告的医疗费损失。三、《阳江市城乡居民基本医疗保险试行办法》(以下简称《试行办法》)第21条的规定与《中华人民共和国社会保险法》第30条的规定不一致，应当不予适用;被告据此拒绝支付医疗费错误。被告是根据《试行办法》第21条第一款第四项“下列医疗费用，不属于医疗保险支付范围：……(四)依法属于责任人承担责任的包括交通事故、医疗事故及人身伤害所发生的住院费用”的规定而拒绝支付原告医疗费的。须注意的是，《试行办法》第21条第一款第四项的规定与《社会保险法》第30条第一款第二项的规定是相一致的。但《社会保险法》第30条第二款对本条第一款第二项作了但书的规定，即规定第三人不赔偿时，社会保险基金应当支付医疗费。遗憾的是，《试行办法》并没有根据《社会保险法》第30条第二款的但书作出相应的规定。根据《立法法》的相关规定，《试行办法》的规定与《社会保险法》的规定不一致，应当不予适用。被告应当根据《社会保险法》第30条第二款的规定支付原告的医疗费。以上意见，敬请采纳。代理人：李永尤律师李律师提示：现实中有很多车辆没有购买保险(含第三者强制险)，在发生交通事故后，甚至连伤者的医疗费者无法支付。当伤者在事故中无责任时，社会保险基金是不支付医疗费的。但根据《社会保险法》第30条第二款的规定，伤者在肇事者不支付医疗费的情形下，是可以向医疗保险基金报销的。因此，如果伤者无法得到医疗费的赔偿，可先向法院起诉肇事者，在执行无果时，可向医疗保险基金报销。第三者导致的其它人身伤害亦是如此。刘xx不服社会保障医疗费支付纠纷案代理词(二)尊敬的审判长、审判员：广东赢信律师事务所接受刘xx的委托，指派李永尤律师作为刘xx与阳江市社会保险基金管理局阳春市分局不服社会保障医疗费支付纠纷一案原告刘xx的诉讼代理人。针对本案争议的事实，依据法律规定，代理人现发表如下代理意见：一、被告不能证明刘x木没有驾驶证的违法违规行为与案涉的交通事故具有直接因果关系，因此被告据此拒绝支付原告的医疗费属于认定事实错误。《阳江市城乡居民基本医疗保险试行办法》(以下称《试行办法》)第21条规定：“下列医疗费用，不属医疗保险支付范围：……(九)违法违规，故意等个人责任行为所导致的医疗费用”。适用本条规定拒绝支付医疗费，必须是违法违规行为与导致伤害的意外事故具有直接因果关系。因为被告不能证明刘x木没有驾驶证的违法违规行为与本案的交通事故具有直接因果关系，因此它拒绝支付原告的医疗费的行为错误。首先，刘x木没有驾驶资格，并不必然导致交通事故发生。交通事故发生前，刘x木驾驶摩托车已有三年的车龄。他虽然没有驾驶证，但已能够熟练驾驶摩托车，其驾驶摩托车的技能和普通摩托车驾驶员并无二样。在此前驾驶摩托车的活动中，刘x木从未发生过交通事故。故本案的交通事故不一定是因为刘x木没有驾驶证，不能熟练驾驶摩托车引起。其次，现实所发生的交通事故中，不泛当事人没有驾驶证却无须承担事故责任的事例，这直接证明没有驾驶证不一定是导致交通事故的原因。最后，被告不能提供证据证明案涉的交通事故是因为刘x木没有驾驶证引起。引发交通事故的原因是多种多样的。在本案中，刘x木没有驾驶证，可能不依交通规则、不能熟练驾驶摩托车是发生交通事故的直接原因;但也不能排除刘x木在驾驶摩托车时突发疾病，不能自由控制摩托车而引发交通事故;或者刘x木是因为实施紧急避险而发生事故等其它原因。阳春市公安局交通警察大队的证明并没有指出本次交通事故是因为刘x木没有驾驶证而引发。此外，被告并不能提供证据证明本次交通事故是刘x木因为没有驾驶资格而引发。综上所述，刘x木没有驾驶证所违反的是国家对个人从事交通运输活动的行政管理关系，没有证据证明它与本案所发生的交通事故具有直接因果关系。因此，被告拒绝支付原告医疗费属于认定事实错误。二、被告拒绝支付原告医疗费是适用法律错误，请法院根据《社会保险法》第30条的规定判决被告支付原告医疗费。在本案中，被告拒绝支付原告医疗费的法律依据是《试行办法》第21条第一款第九项。因为该规定违反了《社会保险法》第30条的规定而无效，因此被告拒绝支付原告医疗费是适用法律错误。(一)根据《社会保险法》第30条的规定，基本医疗保险基金应当支付违法违规、故意等个人责任行为所导致的医疗费用。《社会保险法》第30条规定“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。该规定对不纳入基本医疗保险基金支付的范围作了总概性的列举，即不纳入基本医疗保险基金支付的范围只有本条规定的四种情形，它没有规定其它不予支付的情形。同时它并没有像《社会保险法》第37条规定法律、行政法规可以规定不认定工伤的其它情形那样，规定其它国家规范性文件或者授权其它国家机关规定基本医疗保险基金不予支付的其它情形。根据该规定，违法违规、故意等个人责任行为所导致的医疗费用不属于不纳入基本医疗保险基金的支付范围，亦即基本医疗保险基金应当支付违法违规、故意等个人责任行为所导致的医疗费用。(二)从法律保护的利益上看，《试行办法》第21条第一款第九项的规定并不符合城乡居民基本医疗保险的设立目的和立法精神。对于违法违规所导致的损害不应受到保护的问题，我国立法上经历了从相对宽松到严格限制的过程。这从《工伤保险条例》的修改就可以证明：2004年国务院制定的《工伤保险条例》规定，因犯罪或者违反治安管理伤亡的，不得认定为工伤或者视同工伤;但在2010年修改的《工伤保险条例》和其后制定的《社会保险法》规定，故意犯罪才不能认定为或者视为工伤!即一般的违法违规甚至过失犯罪导致的伤亡仍可能被认定或者视为工伤。同时，根据《保险法》第62条“除被保险人的家庭成员或者其组成人员故意造成本法第六十条第一款规定的保险事故外，保险人不得对被保险人的家庭成员或者其组成人员行使代位请求赔偿的权利”的规定，如果被保险人的家庭成员或者其组成人员非故意甚至一般的违法违规所造成的保险事故，保险公司仍应当支付保险金。由此可见，法律对违法违规所导致的伤害不予保护是作了非常严格的限制的。城乡居民医保的设立目的和立法精神是保障城乡居民不至于因大病和意外事故花费巨额医疗费而返贫，使广大群众共享改革开放和国家富强富裕的成果。而医保的购买必须以家庭为单位，可见城乡居民医保更加注重对国人的家庭因重大疾病和意外事故的保障。参照《保险法》和《社会保险法》的其它规定，对于公民因一般违法违规所导致的意外伤害，城乡居民医疗保险肯定是予以保障的。由此可见，《试行办法》第21条第一款第九项的规定是违反了城乡居民医保的设立目的和立法精神。(三)由于被告适用法律错误，故法院应当根据法律的规定，判决被告支付原告医疗费。根据前面论述，《试行办法》第21条第一款第九项的规定违反了《社会保险法》第30条的规定。根据《立法法》第79条“法律的效力高于行政法规、地方性法规、规章”的规定，《试行办法》第21条第一款第九项的规定因违反国家法律规定，应当无效。因此被告据此拒绝支付原告医疗费是适用法律错误，它的具体行政行为应予撤销。同时，根据《行政诉讼法》第52条“人民法院审理行政案件，以法律和行政法规、地方性法规为依据”的规定，法院应当根据《社会保险法》第30条的规定，判决被告支付原告的医疗费。以上意见，敬请采纳。代理人：李永尤律师
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