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从两份“鉴定”谈起
2011年2月9日18:00左右，患者周xx出现“出汗、腿软、胸口发闷”等症状，家属陪同他到新疆医科大学xx附属医院(以下简称xx院)住院治疗，2月10日19:00左右注射止痛针，后仍感疼痛直至深夜，该院外科会诊认为是：“急性胆囊炎”。b超显示：主动脉窦部明显增宽，升主动脉增宽，左室舒张功能减低，心包积液。2月11日6:00输液结束后转入外科。2月11日15:00左右周xx突然晕倒，经抢救无效死亡。2月12日我们请求新疆xx司法鉴定所对周xx的尸体进行解剖，以查明其死亡原因。3月16日新x司法鉴定所作出(2011)病鉴字第bla0017号鉴定意见书，鉴定：周xx的死亡原因为主动脉夹层动脉瘤破裂致急性心脏压塞死亡。患者家属于2011年3月18日向法院提起了诉讼。一审法院经原告请求，委托司法鉴定所对被告x附院在周xx诊疗行为中是否有过错，以及过错与周xx死亡后果、其自身原有疾病进行鉴定。司法鉴定所作出鉴定：结论一、被告x附院对周xx的医疗行为中无过错;鉴定意见二、周xx所患主动脉夹层动脉瘤破裂，是十分凶险的，自发的、突然的、不可预测的疾病，其自发的主动脉夹层破裂心包填塞是导致其死亡的直接原因，其死亡后果与医方的医疗行为无因果关系。这份鉴定对原告极为不利，在质证中：我们认为鉴定所鉴定违法，对鉴定内容不予认可，理由为：1、该鉴定断章取义，事实认定不清；2、该鉴定为一人鉴定，程序违法。经被告申请，一审法院委托乌鲁木齐医学会就本案是否构成医疗事故、事故的等级进行鉴定。经鉴定，医学会认为：(一)、医方在诊疗过程中无违法违规事实;(二)周xx所患主动脉夹层瘤破裂是致死性的主动脉疾病，发展迅速、死亡率高、临床表现复杂、早期诊断有难度，其自发的主动脉夹层瘤破裂心包填塞是导致其死亡的直接原因;(三)医方在诊疗过程中存在不足：1、诊断分析依据不充分;2、必要的检查没有及时实施。但以上不足与患者死亡无因果关系。结论：本病例不属于医疗事故。这份鉴定对原告同样十分不利，我们对这份鉴定结论予以认可，但是对于“鉴定结论提出的医方在诊疗过程中存在不足：1、诊断分析依据不充分;2、必要的检查没有及时实施”这2个要点展开了充分的论述。一审法院经过艰难的5次庭审，采纳了本律师的部分代理意见，于2012年6月19日最终做出作出判决：法院认为，公民享有生命健康权。正确认定被告二附院在对周银忠诊疗行为过程中是否存在过错是审理本案的关键。第一、被告二附院在对周银忠诊疗行为过程中未尽到告知义务，存在一定过错，应当承担赔偿责任;第二、被告二附院在对周银忠诊疗行为过程中未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务，存在一定过错，应当承担赔偿责任;第三、依据《外科学》记载，夹层动脉瘤急性期容易误诊，故一审法院认定被告二附院承担30%的赔偿责任，周xx本身患有主动脉夹层动脉瘤疾病应自行承担70%的责任，判决被告x附院赔付原告各项款项共计95218.81元;对于司法鉴定所的鉴定结论，一审法院没有采信，认为：1、该鉴定程序违法，只有一名鉴定人查阅原始病历，一名鉴定人审核鉴定意见书，违反了规定程序;2、该鉴定意见摘录送件材料部分不真实，分析说明与周银忠病历记载矛盾，原始病历记载周xx心电图异常，而鉴定书摘录心电图正常;3、鉴定人出庭回答法庭询问“周xx患主动脉夹层动脉瘤”是否是不可预测的疾病，回答确认“主动脉夹层动脉瘤是可以检查出来的”，与其鉴定结论矛盾。一审结束后，原告拿到判决书，没有几天，被告二附院不服，坚称自己没有责任，提起了上诉。2012年11月5日，中级法院在多次调解无效的情况下，做出判决：驳回上诉、维持原判。原告喜极而泣，笔者也甚是欣慰。由此，本律师认为，医疗纠纷复杂性及专业性超出了想象，本案之所以获得成功，更多在于对于医学知识的熟知，还有对于鉴定程序的了解，下面做一简要分析，以供同仁共享，同时有不足之处，望不吝赐教。第一、发生了医患纠纷，先委托权威鉴定所作出鉴定。本案中，周xx死亡后，我们立即委托了新x司法鉴定所做了尸检，鉴定结论死亡原因为：主动脉夹层动脉瘤破裂致急性心脏压塞死亡，出院证明上出具的死亡原因却是：急性胆囊炎?这两者是矛盾的，可以推测出医院存在过错，据我查阅医学书籍，主动脉脉夹层动脉瘤，这种病一般不会发生，即使发生了，及时治疗，也不会出现死亡的严重后果，更何况胆囊炎，会死人吗?从而得出x附院对周xx系“误诊误治”，而x附院的对该鉴定，也无异议，实际也承认了其误诊行为;第二、熟悉医院诊疗规范。二附院在诊治过程中，未尽到善良管理的义务，其会诊记录是：心脏问题排除后可考虑转院，但x附院没有排除心脏是否有问题，在其所参考的教科书中，建议是主动脉增宽40-60mm应随时观察，紧急情况可考虑手术，x附院同样没有采取类似措施，所以说二附院在诊治中没有尽到认真义务第三、详细了解病历资料。本律师通过查阅病历、询问家属，了解到二附院在患者周xx住进医院后所采期的治疗措施有，背心电动态，注射止痛针，周xx的家属全力配合，没有为医疗费的高低去争论，那么医院花费了高价的检查，没有检查出问题，为什么不做一下ct或者核磁呢，或许就能检查出这个病，住院才一天，就草率地认为是急性胆囊炎，把原属于内科的病转入外科，原属于心脏的疾病转入肝胆科，延误了救治的最佳时机，导致周xx的死亡，所以本律师认为，x附院对周xx的死亡负有完全的责任;第四、精通法律知识，把握立法本意。我国《侵权责任法》第五十七条规定：医务人员在治疗活动中未尽到与当时的医疗水平相适应的治疗义务，造成损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。在认定医疗机构损害赔偿责任中的一个核心问题是医疗过失的判断，而医疗过失的判断要依据医务人员是否违反了注意义务来做出，这里的注意义务是指医务人员作为专业人士对于患者的诊疗所尽到的谨慎治疗义务，若医务人员未尽到善良管理人的注意义务，则存在过失。本案中x附院属于三级甲等医院，没有履行其应有的注意义务，应当承担责任;第五、了解鉴定程序，非常关键。本案中法院委托的司法鉴定所出具的《鉴定意见书》我们认为该意见书程序违法，内容违法，不能采信：1、鉴定人李xx在接受一审询问时，回答：“没有见过原始病历，我只是核对意见书”，违反了《司法鉴定程序通则》第九条规定：司法鉴定机构对同一事项，应当制定或者选择两名司法鉴定人共同进行鉴定，因此，该鉴定意见书仅有一名鉴定人阅看周xx的原始病历，一名鉴定人仅审核鉴定意见书，违反规定程序2、该鉴定意见书摘录送检材料部分不真实，分析说明与周xx病历记载矛盾。对于医学会作出的医疗事故鉴定，本律师认为：医学会对患者有主动脉瘤为进一步检查发现没有表述;医院b超显示患者有主动脉瘤，医院没有尽到检查分析，医学会对此没有表述，鉴定结论第三项关于医方存在不足部分分析依据不充分;诊断依据不充分，说明医学会已经否定了患者急性胆囊炎死亡的原因，也提出了对必要检查没有实施，与患者死亡有直接的因果关系。法院部分采纳了本律师的意见，综合考虑医院在诊疗中的过错程度及周银忠自身疾病的原因，做出由x附院承担30%责任是比较公正的。这个案件已经画上了圆满的句号，但也带给了我沉重的思考，假如x附院能再多尽一点力，能再多一些检查，这样的悲剧或许会将避免。周xx的死亡对其家属是一个极其沉重的打击，39岁是一个人的黄金时期，体力精力都达到鼎盛时期，因为x附院的疏忽使一个孩子失去了自己可敬的父亲，妻子失去了可依靠的丈夫，父母亲失去了孝顺的孩子，令人痛心。本律师认为，周xx的死亡对于二附院也是一个沉重的教训，这个教训就是要求我们所有医疗机构切实负起责任来，尊重患者，关心患者，在救治中多学习多研究，做到以人为本，救死扶伤，达到社会效果与经济效果的双赢!
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