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朱某诉明光市人民医院
朱某诉xx市人民医院等医疗过错司法鉴定陈述意见陈述人(原告)：代理人：王明清，安徽天瑞律师事务所律师，合肥医疗事故律师，安徽医疗纠纷律师。原告 诉xx市人民医院(以下简称xx医院)等医疗损害责任纠纷一案，经合肥市包河区人民法院立案审理，原告 申请作医疗过错司法鉴定，各被告未申请因果关系及过错参与度鉴定。由法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定，现原告就被告对其诊疗过程存在的过错及该过错与原告的损害后果之间存在的因果关系作如下陈述：一、原告在xx医院的诊疗经过原告于2012年9月24日因“发现左颈部进行性肿大包块四月”求治于xx市医院，入院时xx市医院住院志记载：“左上肢肌力、肌张力正常”。2012年9月26日在局麻下行“左颈部肿块切除术”。手术记录单记载“术中分离神经纤维束与肿瘤粘连过程中出现左上肢抽动，考虑神经刺激所致，予以分离，术后出现左上肢外展、屈伸功能障碍，前臂感觉减退，考虑神经受损所致”。术后病理提示 “左颈部神经鞘膜瘤”。9月29日出院。出院后原告因左上肢功能障碍去上海求医，2013年1月21日，闵行区中医院以“左颈部神经鞘瘤术后左上肢功能障碍4月”收住。入院后完善相关检查，拟诊“左臂丛神经损伤、左颈部神经鞘瘤术后、右手外伤术后、右手尺神经损伤”于1月24日在全麻下行“左臂丛神经探查、神经转位、神经瘤切除、取桡神经浅枝移植修复术”等相关治疗。2月4日办理出院，医嘱“加强功能锻炼，不适随诊”。2013年5月16 日，原告因“臂丛神经损伤术后左上肢乏力”在合肥市滨湖医院康复科治疗，滨湖医院康复科予以“针灸治疗15天、营养神经改善循环治疗”等。针灸治疗后原告左上肢乏力症状加重并基本丧失功能，要求院方在病历上记载相关情况并改变治疗方案。滨湖医院治疗医师告知原告病历只记载一次而拒绝在病历上记载相关情况等，原告无奈遂出院。二、被告存在的诊疗过错原告认为，三被告违反诊疗常规，最终造成原告左臂完全丧失功能，具有明显医疗过错，三被告各自过错参与度请司法鉴定机构确定。a、被告xx市人民医院包括但不限于以下的诊疗过错：1、术前未完善各项术前检查。颈部神经鞘瘤术前准备应当包括1.常规检查全身情况。2.局部作b超检查、颈动脉造影检查、数字减影血管造影(dsa)检查或磁共振(mri)检查，了解肿瘤与颈总、颈内、颈外动脉的关系，明确颈部大血管的所在位置和深度。3.必要的药物过敏试验。4.配血备用。5.术中有肿瘤来源神经受损伤和牺牲的可能，应作相应的准备，拟定周密的处理方案。本例从xx市医院病历记载来看，并没有在术前完善上述相关检查，相关医师未重视本例的诊疗。2、术中神经瘤未被完全切除，xx医院具有过错。上海闵行区中医院于1月24日在全麻下行“左臂丛神经探查、神经转位、神经瘤切除、取桡神经浅枝移植修复术”等相关治疗。详见病历记载，xx市人民医院在第一次手术时未能完全切除肿瘤，具有过错。应当对原告在上海闵行区中医院产生的医疗费用等承担全部赔偿责任。3、术中使用电刀，明光医院具有过错。颈部神经鞘瘤手术中，为防止重要神经损伤，一是要以钝性剥离为主，二是要紧贴肿瘤，防止远离。彭韶平，刘家锋在《山东医药》2008年第48卷第12期也提到以上观点：颈部臂丛神经鞘瘤的手术治疗，肿瘤取出后肿瘤术腔的止血时忌用普通电刀电凝止血，因为这样极易损伤神经，我们一般用明胶海绵置于术腔，上面垫一纱布，用生理盐水边冲洗边吸，直至吸引液为白色为止，此时一般止血彻底，明胶海绵留在术腔，置负压吸引，逐层缝合。根据9.26xx医院手术室护士程x记载的手术护理器械记载，手术时院方使用电刀并将负极板粘贴于右下肢腓肠肌，原告术后臂丛神经损伤，被告违反诊疗常规使用电刀具有过错。4、术中使用局麻，被告具有过错。本例手术涉及重要神经，手术采用全身麻醉较为适宜。5、术中损伤神经，被告具有过错。神经鞘膜瘤可能来源于脊神经、脑神经、交感神经，应仔细剥离。术中应尽量避免对这些重要神经的骚扰和损伤，特别是迷走神经，有因刺激产生兴奋导致心跳骤停的可能。其他重要神经的损伤也会产生不同程度的不良后果。所以绝不可为切除肿瘤而贸然切断紧贴或穿过肿瘤的神经干，意外损伤的也应即时吻接。在手术时应沿着肿瘤上的神经干纵轴方向切开其外膜，小心、仔细剥开神经纤维束，而将肿瘤切除。对神经穿过肿瘤者，应将肿瘤剖开，分离出神经干后再切除肿瘤。彭韶平，刘家锋在《山东医药》2008年第48卷第12期也提到他们在行相关手术时所关注点：手术时患者正确的体位相当重要，摆体位的原则是要在术中利于充分地暴露肿瘤，患者一般不要采用平卧位而是适度的半卧位头后仰这样一般肿瘤易于暴露。掌握正确的切开部位与方法“神经鞘膜瘤呈膨胀性偏心性生长，将周围神经纤维推挤至一侧，肿瘤最膨出的一侧表面神经纤维是最稀少的，且最浅表，应于肿瘤包膜最膨出的一面，顺神经纤维走向纵形剖开一个小口，逐层切开直到肿瘤表面才开始剥离，这样神经损伤最小”。切忌未到达肿瘤表面即开始剥离，这样易将残留于肿瘤表面的神经纤维损伤，并造成有神经束走行进入肿瘤实质的假象而上下切断取出肿瘤导致肿瘤残留，但是也不能弄破肿瘤包膜，因为这样易把肿瘤弄碎而不能完整取下肿瘤;仔细轻柔的剥离手法相当重要，充分暴露肿瘤实质后，用大号圆针穿7号丝线在肿瘤实质内作一8字缝合，打结固定，助手通过7号丝线把肿瘤轻轻向外提，术者再用鼻中隔剥离器与扁桃体剥离器在鞘膜下仔细剥离肿瘤，即可顺利完整取出肿瘤，必要时可以使用手术显微镜。本例手术本应高度注意，但是不幸的是xx医院手术记录单记载“术中分离神经纤维束与肿瘤粘连中曾出现左上肢抽动，考虑神经刺激所致，术后出现右上肢外展、压伸功能障碍及前臂感觉减退...”。综上，xx医院术中损伤神经，具有过错。6、术后在损害发生的情况下，xx医院怠于诊疗，具有过错。对神经损伤者，术后应给予物理治疗及神经营养药物，如维生素b1、维生素b12等，可望在半年左右时间恢复功能。但是本案损害后果发生后，xx医院怠于诊疗，认为无法治疗并推诿责任。7、xx医院违反医师注意义务，具有过错。被告是安徽省明光市级别最高的医院，其本案主刀医师甚至在南京有关医院进修并学习过相关技术，其医师在本案中违反了医师注意义务，具有过错。上海市高级人民法院在2005年9月20日发布的《医疗过失赔偿纠纷案件办案指南》(沪高法民一[2005]17号)中，有关于医师注意义务的特别规定，现摘录如下：第三条 医方是否履行其应尽的注意义务是认定医疗过失行为的客观标准。它分为具体标准和抽象标准。法律和规章规定的医方各个医疗行为的注意义务是判断医疗过失行为的具体标准。 医方对患者进行的医疗活动，是否达到与其资质相应的医疗水准，是否尽到符合其相应专业要求的注意、学识及技能，是判断医疗过失行为的抽象标准。侵权责任法第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。b、被告上海市闵行区中医医院及合肥市滨湖医院的过错。原告认为上述两个被告过错相对较小在本案中可以忽略，具体请司法鉴定机构确定。综合以上所述，陈述人认为，被告在医疗活动过程中违反医疗卫生管理法律、法规及诊疗护理规范、常规，造成了原告臂丛神经损伤左上肢基本丧失功能的严重损害后果，被告的诊疗行为跟原告的损害后果之间存在直接因果关系，被告应当对原告的损害后果承担全部责任，请司法鉴定机构做出公正的司法鉴定。此致司法部司法鉴定科学技术研究所陈述人：代理人：合肥专业医疗事故律师 王明清二o一四年元月八日首页
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