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直肠阴道瘘治疗不当的争议
【案情回放】2009年6月8日赵某因“妇检发现宫颈上皮内瘤变伴双侧附件包块1月”入住a医院处。宫颈活检病理诊断：慢性宫颈炎伴局灶区 cinⅱ及病毒感染。mri：宫颈锥切术后，宫颈信号欠均匀;右侧卵巢巧克力囊肿可能、左侧卵巢囊肿。诊断：宫颈上皮内瘤变ⅱ级、 双侧卵巢囊肿。6月11日行全子宫+右侧附件切除+左侧卵巢囊肿剥除术。术后病理诊断：(右卵巢)符合内膜异位囊肿，大小5×3.5×2cm;子宫内膜呈增生期样形态，宫颈慢性炎。6月16日赵某出院。出院诊断：宫颈上皮内瘤变ⅱ级、双侧卵巢内膜异位囊肿。术后赵某因阴道出血多次至多家医院就诊。12月3日b医院门诊诊断：全子宫术后、阴道顶愈合不良。12月21日b医院门诊记录：建议肠镜及阴道分泌物检查除外直肠阴道瘘可能。12月23日a医院肠镜检查示：结直肠粘膜慢性炎，距肛12cm处直肠粘膜增生。2010年2月4日赵某因“自觉粪便从阴道流出5天”至c医院就诊。2月5日行排便造影检查示：全子宫切除术后，直肠阴道瘘。2月10日盆腔mri： 阴道后壁与直肠前壁分界不清，阴道内似见气体信号影，符合直肠阴道瘘mri表现。2月12日结肠镜检查，诊断：直肠阴道残端瘘、子宫切除术后。2月20日 收入院。2月25日行直肠阴道残端瘘经腹切除+阑尾切除+右输尿管部分切除吻合+右输尿管双j管置入术。术中见：直肠中段前壁与阴道残端粘连致密，局部触及一质硬肿物，大小约4×4×3cm，边界不清，肿块与阴道残端及直肠前壁粘连致密，无法分离。阑尾略充血水肿。右输尿管与肿块粘连致密，无法分离。术中请泌尿外科医师上台会诊，于肿块与右输尿管粘连致密处上方及下方分别离断右输尿管。术后解剖标本：阴道残端及瘘管内可及质硬块状物，考虑可能为造影遗漏钡剂结晶物。3月3日病理诊断：直肠子宫内膜异位症合并直肠阴道瘘、慢性阑尾炎。术后经抗炎补液等治疗，赵某一般情况良好，于3月7日出院。【专家评析】1、患者术前诊断为慢性宫颈炎伴局灶性cin(宫颈上皮内瘤变)ⅱ级及病毒感染、双侧卵巢囊肿。医方予患者行全子宫切除+右侧附件切除+左侧卵巢囊肿剥除术时对于全子宫切除的指证把握不严。医方不能完全以患者要求作为切除全子宫的依据。尽管患者因宫颈癌家族史要求全子宫切除术，作为院方应向患者作充分、客观的告知，严格掌握手术指征，不能完全依从患者的选择行全子宫切除术。2、医方拟行全子宫切除+双侧卵巢囊肿切除术，但术中改变手术方式(全子宫切除+ 右侧附件切除+左侧卵巢囊肿剥除术)，医方尽管术前已告知术中可能改变术式，但术中未及时与患方进一步沟通，存在不足。3、医方术后病理诊断患者双侧卵巢内膜异位症，未对子宫颈存在的内膜异位病灶做出诊断，临床未给予相应的子宫内膜异位症治疗(如gnrh-a等治疗)，诊治上存在缺陷，与深部浸润型子宫内膜异位症患者发生直肠阴道瘘有一定的因果关系。4、院方在2009年12月a医院怀疑直肠阴道瘘情况后未选择适当的诊断措施，延误了治疗。6、患方在术前谈话记录中写明“要求全子宫切除”并签字，对此也应承担相应责任。后经鉴定本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。
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