0571-22931819
标签：
xxx原始病历问题及其证明观点和争议焦点问题
一、病历资料分析1、ct诊断报告书：2012年1月6日(原件编码4页)(1)ct显示右侧基底节区梗塞灶，与2011年12月31日比较，密度更低，左侧额叶、左侧基底节区软化灶形成;(2)证明在2011年右侧基底节区梗塞灶就已经形成(现在的密度改变更加明显)，现在症状更加严重;(3)证明被告没有诊断出原告的神昏是脑梗塞形成是诊断错误。 2、病人入出院卡片：时间是2011年12月30日(原件编码122页)(1)诊断，中医是神昏，西医是脑血管意外，(2)接诊医生是肖伟(有肖伟医生签名)，证明医生必须签名。(3)没有肖伟医生书写的门诊病历。(4)证明观点：①患者入院时最先诊断不是癫痫病，即是说患者入院时没有可以与癫痫病沾边的症状，更不存在入院时四肢抽搐口吐白沫可以诊断为癫痫病(注意是可以不是肯定诊断，如果肯定还必须做相关辅助检查，特别是脑电图检查)，②被告方隐匿了患者家属陈述的患者在“两小时前突然昏迷，没有四肢抽搐症状”的患者家属病史陈述的病历。3、入院记录：记录时间：2011年12月30日06:30(原件编码14页)(1)没有情况属实家属确认签字的家属签名;(2)没有医生签名;(3)证明①被告隐匿了有“情况属实家属确认签字”的入院记录，②被告的当事医生没有签名违反了部门规章《病历书写基本规范》医师应当签名的规定③也可以证明被告方使用了未经注册的医务人员或者没有医师资格的医务人员违法了《执业医师法》和《医疗机构管理条例》的规定，应当推定有过错。4、病程记录：2011年12月30日6:30—2012年1月7日。2011年12日30日首次病程记录没有医师签名(见于病程记录第5页原件编码第18页)诊断没有脑电图检查的依据而否认脑梗塞的存在而肯定癫痫的存在(见于病程记录第4页原件编码第17页)2011年12日30日会诊记录(1)原告“入院时四肢僵硬”同入院记录“突发意识障碍伴抽搐2小时”相矛盾(因为僵硬是不可能抽搐的，抽搐是肢体可以伸直和弯曲，具有可以不自主运动状态);(2)有王钧、张贵敏医师签名。2011年12日31日的病程记录入院时的体检没有看见原告四肢抽搐的情况;没有对原告进行动态ct检查;没有对原告进行脑电图检查以明确诊断癫痫;2011年12日31日神经内科会诊记录见昨日夜间患者再次抽搐，但是12月30日夜间(12月30日)没有护理记录(原件中没有12月30日的护理记录这一页，因此是否再次抽搐无法证实)。2012年1月2日的病程记录：高培阳副主任医生查房记录(见于病程记录15页，原件编码28页)此时医方才开始考虑原告是脑梗塞是“病因”可能，而癫痫这是脑梗塞的一个症状，见于诊断依据及鉴别诊断：中医：患者因“呼之不应”入院，当属祖国医学“神昏”范畴，患者平素脾胃虚弱，酿生痰湿，进而蒙蔽神窍，故发为神昏。西医：1、癫痫原因待查，脑梗?其他?患者既往脑梗病史，此次发作癫痫为单侧肢体，发病前无发热，头痛，故脑梗引起癫痫可能较大。但不能够排除中枢神经系统感染可能。可完善脑脊液检查明确。3、脑梗塞后遗症期：据既往病史及头颅ct可诊断。该病程记录的证明观点：原来的按照癫痫诊断和治疗有误诊的可能。2012年1月4日的病程记录(见于病程记录第16页原件编码第29页)开始进行气管切开、锁骨下深静脉置管，证明观点是容易发生感染的可能性较大了，因为有人为的伤口出现。血压从100(改过的)/60mmhg变化为80/20mmhg的记载(但是护理记录没有记载)，表明患者血容量不足。使用了去甲肾上腺素中心静脉绑入，不利于脑梗塞改善。证明被告方伪造了低血压的症状记载(因为同一天的护理记录没有记载)。2012年1月5日的病程记录(见于病程记录第17页原件编码第30页)(1)反复向家属讲明完善头颅ct及脑脊液检查必要及指导治疗的迫切性，但家属紝不同意检查，并愿意承担相关风险的记载(注：没有任何证据证明告知原告家属要做头颅ct和脑脊液检查)。(2)再次提到原告血压低与脑梗有关，但是没有按照脑梗治疗(2012年1月5日的长期医嘱单第4页该日15时开具红花注射液、第3页红花注射液该日15时终结使用，丹参酮该日15时也终结使用)。(3)证明被告方治疗有过错。2012年1月6的病程记录(见于病程记录第18页原件编码第31页)头颅ct片显示原告左侧基底节区梗化灶，左侧额叶、左侧基底节区软化灶形成;脑萎缩。【明确了脑梗塞存在】呼之偶有反应，仍气管切开机械通气。2012年1月7的病程记录(见于病程记录第18页原件编码第31页)呼之偶有反应，仍气管切开机械通气。1月6日与1月7日的病程记录同护理记录不吻合，护理记录没有“呼之偶有反应”的记载lcu护理记录(1)护理记录显示：2011年12月31日—13年1月1日7时的护理记录示12月31日18:40是生命体征不平稳，其中血糖高，12月31日19时见抽搐，23时和1月1日3时记录未见抽搐。2012年1月1日—1月2日7时的护理记录是生命体征正常，1月1日9时和1月2日3时记录未见抽搐。2012年1月2日8时—1月3日7时的护理记录示心动过速，1月2日11时见原告抽搐，12时见心电图示房扑，19时和3日3时记录记录未见抽搐，但3日3时偶见原告震颤。2012年1月3日8时—1月4日7时的护理记录：除体温时有中度发热、血氧饱和度正常以外，其他生命体征不稳定，血糖异常高。 记录未见抽搐。2012年1月4日8时—1月5日7时的护理记录：生命体征不稳定，18时见血压正常的情况下被告为患者使用了收缩血管升高血压的去甲肾上腺素，19时、21时血糖很高。5日3时血压正常的情况下被告为患者使用了收缩血管升高血压的去甲肾上腺素。记录未见抽搐。2012年1月5日8时—1月6日7时的护理记录：生命体征不稳定。5日14时体温中度发热。6日4时心电图示房扑】房率220次/分，而在该时间段的心率记载是185次/分，是不真实记录。该段时间内记录未见抽搐。2012年1月6日8时—1月7日7时的护理记录：生命体征不稳定，血氧饱和度正常。17时见血压正常的情况下被告为患者使用了收缩血管升高血压的去甲肾上腺素，血糖很高。7日3时血压正常的情况下被告为患者使用了收缩血管升高血压的去甲肾上腺素。记录未见抽搐。2012年1月7日8时—22时的护理记录：血压基本正常、体温正常，血氧饱和度正常，血糖很高。9时见血压收缩压较高(i型高血压)情况下被告为患者使用了收缩血管升高血压的去甲肾上腺素。19时血压正常的情况下被告为患者使用了收缩血管升高血压的去甲肾上腺素。记录未见抽搐。在患者血压正常的情况下，使用去甲肾上腺素不利于脑梗塞症状改善，证明被告方对患者治疗有过失。而在整个护理记录中没有2012年1月4日病程记录中的“血压从100(改过的)/60mmhg变化为80/20mmhg的记载”情况存在，证明病历不真实，不能够作为鉴定材料。没有2012年1月6—7日病程记录中的“呼之偶有反应”的客观事实记录，还是证明病历不真实，不能够作为鉴定材料。6、长期医嘱单：开始时间2011年12月30日05:35—2012年1月5日15时(原件编码见于42—45页，其他见于51—59页，共计10页)临时医嘱单：开始时间2011年12月30日05:30—2012年1月7日18:20(原件编码见于46—50页，共计5页)(1)长期医嘱单第4页2012年1月4日17时30分使用收缩血管去甲肾上腺素陈红处方，;(2)长期医嘱单第3页2011年12月31日18时陈红处方的可以治疗脑梗塞活血化瘀红花针1月5日15时中止使用。(3)长期医嘱单第3页201 1年12月31日18时陈红处方的治疗癫痫药物卡马西平一直没有中止使用。(4)长期医嘱单第2页201 1年12月30日18时王筠处方的使脑梗塞加重的止血药(即是可以凝血而不是活血的)卡络磺钠一直没有中止使用。(5)长期医嘱单第1页201 1年12月30日5时35分张宏处方的可以治疗脑梗塞的活血化瘀丹参酮12时半后中止使用，。(6)、临时医嘱单第1页201 1年12月30日5时30分张宏处方的治疗癫痫药物安定，表明被告对原告进行癫痫治疗。见于第41页。、、临时医嘱单第4页201 2年1月5日9：0分和1月6日8时30分张松处方的治疗癫痫药物氯马希尼，表明被告对原告进行癫痫治疗。见于第38页;7、病危通知书：2011年12月30日6时0分(原件编码75页)(1)有医生张宏签名(2)有患者家属张崇才的签名。(3)证明张崇才在《病危通知书》具有签名，不可能在入院时的病情介绍家属确认是不签名。8、ct诊断报告书：时间2011年12月30日(原件编码86页)(1)ct片显示原告左侧额叶、左侧基底节区软化灶形成;脑萎缩、脑白质轻度脱髓鞘改变;没有癫痫病改变。证明被告诊断原告为癫痫病是误诊。9、ct诊断报告书：时间2011年12月31日(原件编码87页)(1)ct片显示原告左侧额叶、左侧基底节区软化灶形成;脑萎缩、脑白质轻度脱髓鞘改变;双侧上颌窦炎，以左侧为重。没有癫痫病改变。证明被告诊断原告为癫痫病是误诊。10、住院病人授权委托书：2011年12月30日(原件编码91页)(1)有患者家属张崇才的签名。(2)证明张崇才没有拒绝签名。11、住院病人离院责任书：2011年12月30日(原件编码92页)(1)有患者家属张崇才的签名。(2)证明张崇才没有拒绝签名。12、急诊科住院病人检查、治疗同意书：2011年12月30日(原件编码93页)(1)有患者家属张崇才的签名。(2)证明张崇才没有拒绝签名。13、中医住院病案首页(原件编码94页)(1)除了患者名字和病案号以外没有任何记载14、医院感染个案登记表：没有任何记载(原件编码95页)15、入院告知书：时间2011年12月30日(原件编码98页)(1)有患者家属张崇才的签名。(2)证明张崇才没有拒绝签名。16、急诊科护理记录单(共3页)：2011年12月30日5:30分—2011年12月31日18时30分(原件编码99—101页)。(1)缺少第一页护理记录。(2)2011年12月30日5:30分入院时没有肢体抽搐的现象存在，肢体抽搐发生在2011年12月30日13时，与病历中的入院记录不符。证明被告隐匿了护理记录第一页，被告伪造原告入院前有四肢抽搐的症状出现的入院记录。17、医患沟通记录：时间2012年1月4日16:30(原件编码110页)(1)有患者家属张崇才同意中心静脉置管的签名。(2)证明张崇才没有拒绝签名。(3)有医生签名陈俊。18、住院病人授权委托书：2011年12月31日(原件编码116页)(1)有患者家属张崇才的签名。(2)证明张崇才没有拒绝签名。19、输血治疗同意书：时间2011年12月31日(原件编码117页)(1)该《输血治疗同意书》有“输血存在一定风险，可能存在输血反应及感染经血传播疾病”的文字，在这种情况下，患者家属张崇才还是根据被告方的要求签名。(2)有医生陈俊签名，证明医生不但知道应当签名，而且知道签名的责任重要性。20、病危通知书：2011年12月31日18时40分(原件编码118页)(1)有icu医生陈俊签名(2)有患者家属张崇才的签名。证明张崇才在《病危通知书》具有签名，不可能在入院时的病情介绍家属确认不签名。21、急诊抢救签字记录单：2011年12月31日(原件编码119页)(1)有患者家属张崇才的签名。(2)证明张崇才没有拒绝签名。22、侵入性检查/治疗知青同意书：2011年12月31日18时37分(原件编码120页)有被告方拟定的格式合同“我知道在本次检查/治疗开始之前，我可以随时签署拒绝检查/治疗的意见，以取消知情同意书的决定”的条款，表明如果患者不同意可以签署拒绝检查/治疗的文字。(2)有患者家属张崇才的签名。证明张崇才没有拒绝签名。lcu知情同意书：时间是2011年12月31日(原件编码121页) (1)有患者家属张崇才的签名。(2)证明张崇才没有拒绝签名。24、本次住院前的几次住院病历的《出院病情证明书》的出院医嘱没有告知原告方“原告有心房纤颤的病史，该心房纤颤可能引起脑梗塞，应当注意预防”的事实证明被告方违法诊疗规范出院医嘱的要求有过错。25、整个病历没有显示被告为原告坐了动态ct检查和在作出癫痫诊断前没有进行脑电图检查。证明被告方违法治疗常规。二、本案争议焦点：(一)被告是否隐匿伪造了入院记录、是否隐匿了其他病历资料。(二)如果被告方隐匿伪造了病历，该病历是否还能够作鉴定材料的问题。(三)、原告的植物人状态同被告方医护人员的诊疗行为是否具有因果关系。(四)、被告方是否有过错。(五)、被告方有过错，由于被告方隐匿伪造病历，在不能够做过错责任鉴定的情况下被告方责任承担问题;(一)、现就焦点问题(一)进行分析：被告方确实隐匿了原告家属签字的入院记录并伪造了没有签字的入院记录，其理由有以下五点：1、如果原告入院当时其家属拒绝在入院记录中的家属确认签字栏签字，那么被告可以原告方不合作为由要求被告方到其他医院治疗或者注明原告拒绝签字，但是在病历原件中没有任何证据证明原告方拒绝签字，就是说原告方不签字没有可能。2、在法院封存的在本次住院前的几次住院病历可以证明“原告过去在被告方治疗脑梗塞效果很好，在此种情况下被告方要求家属对入院记录进行确认签字，原告家属由于相信被告的医疗技术，并且在没有发生任何纠纷的情况下不可能不签字。3、原告方在除了入院记录没有签字以外的所有应当(或者需要)签字的9处地方都签字了，不可能在没有任何厉害冲突的情况下不签字。4、被告方可能进行抗辩认为当时为了抢救或者没有时间让原告方签字确认，因此病历中入院记录的内容是真实的，被告方也不能够自圆其说，如果入院当时没有时间，那么到患者封存病历已经是第八天，在这个时间段可以要求原告家属补签，为什么没有补签，因此被告方可能的抗辩为了抢救患者来不及要求原告家属确认签名的事实不成立。5、也是该问题的核心问题可以证明被告方隐匿和伪造了入院记录(病历)的事实存在：(1)假如被告对以上(隐匿伪造病历)三点存在都不承认，也可能说服审判人员不采信原告认为的被告方隐匿、伪造、违反诊疗规范的客观事实，但是门诊医生签名的门诊病历在原件里边没有出现，又如何解释?肖伟的门诊病历记载的内容同被告方的入院记录的内容完全相反，因为肖伟的门诊病历的内容同入院记录的内容不一致，门诊病历是患者两小时前突然昏迷，当时具有呕吐物，不是患者口吐白沫四肢抽搐。(2)原告在急诊科住院的护理记录第一页入院时整体护理评价在于何处?在原件中护理记录的编号是被告方的医护人员自己编写的，不是原告写的，没有护理记录第一页就不能够说明被告方的记录具有真实的。该问题综述：如果在病历原件中具有急诊科护理记录第一页和门诊病历，被告方的抗辩可能还有一些道理。被告方为了掩盖将脑梗塞误诊为癫痫的过失，为了使病历记载内容同被告方的误诊基本一致，才隐匿了门诊病历和护理记录第一页;如果被告方没有隐匿，那么在原件里边应该有、被告方可以拿出来进行对比，这样也可以证明被告方没有隐匿和伪造病历。所以被告方是无法抗辩的，当然这也是第一个焦点问题。(二)、现就焦点问题(二)进行分析，被告方隐匿伪造了入院记录、隐匿了原告入院时的门诊病历和整体护理记录第一页，那么该病历就不能够作为鉴定材料，其理由有以下几点：1、通过(一)的分析，可以证明病历不具有真实性，因为被告方隐匿伪造了入院记录、隐匿了原告入院时的门诊病历和整体护理记录第一页，由于无法用门诊病历和急诊科的护理记录来同入院记录的内容进行关联性界定及比对，因此无法证明被告方的病历记载内容是真实的。3、病程记录有血压从100(改过的)/60mmhg变化为80/20mmhg的记载(但是护理记录没有记载)，表明患者血容量不足，但是护士才是检查的主体，护理记录都没有记载，医生的病程记录来源于何处。证明被告方伪造了低血压的症状记载。4、、根据《医疗事故处理条例》和《医疗事故鉴定暂行办法》及司法部《司法鉴定程序通知》第十六条 “具有下列情形之一的鉴定委托，司法鉴定机构不得受理：(二)鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的”及第二十七条 “司法鉴定机构在进行鉴定过程中，遇有下列情形之一的，可以终止鉴定：(二)委托人提供的鉴定材料不真实或者取得方式不合法的：”的规定，鉴定材料必须具有真实性，不具有真实性的材料不能够作为鉴定材料，也不能够进行鉴定，本案的病历由于不具有真实性，因此不具有鉴定性。5、四川省要学会中止鉴定就是考虑病历不真实不能够作为鉴定材料的原因是合法的，他们中止鉴定的行为是充分理解和尊重法律、法规和部门规章的规定的，因此应当支持。(三)、现就焦点问题(四)进行分析：原告的植物人状态同被告的诊疗行为具有因果关系，该因果关系，由于被告方隐匿伪造病历而使连接点断裂。其理由如下：1、通过(二)分析可以知道被告对原告的诊疗行为是错误的，因为，没有对原告的突然昏迷和在检查时发生的单侧肢体抽搐进行现代医学的鉴别诊断，最早进行脑梗塞治疗，错过了脑梗塞治疗的黄金期，导致了原告的植物人状态，因此原告的植物人状态同被告的诊疗行为具有因果关系。2、由于被告方隐匿了a原告没有四肢抽搐的门诊病历、b记录有原告入院时患者身体状况整体评价护理记录第一页、c具有原告家属签字的在急诊科检查时原告才出现的单侧肢体抽搐的入院记录使被告对原告的诊疗行为的错误的连接点发生断裂，在连接点断裂后使被告对原告的诊疗错误行为不具有明显性。3、然而被告的行为不能够否定其对原告的植物人状态的事实上的因果关系，同时由于法律(《侵权责任法》)的硬性规定(伪造、隐匿、违反诊疗规范)也肯定了被告对原告的诊疗行为导致的植物人状态的法律上的因果关系。(四)、现就焦点问题(四)进行分析，被告方对原告的植物人状态具有过错。其理由如下：1、根据《病历书写基本规范》的规定医生应当签名，在入院记录上没有医师签名，是违法的。根据《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条任用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，责令其立即改正，并可处以三千元以下罚款;有下列情形之一的，处以三千元以上五千元以下罚款，并可以吊销其《医疗机构执业许可证》：(二)任用的非卫生技术人员给患者造成伤害”的规定，被告的行为也是违法的。因为被告方书写病历的人员没有签名不能够证明被告方的医务人员是专业技术人员。根据《侵权责任法》第五十八条第一款“违反法律、法规”的规定也应当推定被告有过错，因为被告方不能够证明没有使用非医务人员。2、由于被告方隐匿伪造病历的客观事实(前面进行了分析)存在，违反了《侵权责任法》第五十八条的规定，因此被告具有违法性，应当直接推定有过错。3、被告方根据急诊科对原告检查时(注意是检查时)出现的单侧肢体抽搐症状，在没有对原告进行脑电图检查的情况下，没有充分考虑原告既往病史的情况下对原告进行了癫痫诊断是误诊，最终导致原告的植物人状态，是违反诊疗规范的，根据《侵权责任法》五十八条的规定，被告的诊疗行为具有违法性，也应当直接推定有过错。4、在2012年1月4日的病程记录中已经表明患者可能是脑梗塞的情况下、临时医嘱和长期医嘱单确对可以治疗脑梗塞的红花注射液、丹参酮等等药物进行终止使用，而治疗癫痫的药物继续使用也是诊疗错误。5、在2012年一月4-—5日护理记录中血压是正常的，而医嘱中使用了去甲肾上腺素中心静脉绑入，不利于脑梗塞改善，因为去甲肾上腺素是收缩血管以止血，而脑梗塞是需要通畅血管以供血，供血是为了使大脑皮质能够充分得到氧气供应以改善原告的植物人状态。因此被告对原告的治疗措施是违反治疗常规的，根据《侵权责任法》第五十八条的规定也应当直接推定有过错。6、被告方没有为患者作动态ct检查，以最早明确原告的脑梗塞诊断，错过了脑梗塞导致植物人状态的黄金时间，又在对原告使用去甲肾上腺素收缩血管不利于大脑供血使脑梗塞改善加重了原告的大脑缺血缺氧状态，最终导致原告的可以恢复的植物人状态永远不能够恢复也具有过错。6、原告在本次住院以前在被告单位治疗脑梗塞时，已经发现原告具有心房纤颤，而心房纤颤可能导致心脏微栓子出现，而微栓子出现是导致脑梗塞的原因之一，被告的三次《出院病情证明书》中均没有出院医嘱，要求患者对心房纤颤进行预防性治疗，因此也有过错。(五)、现就焦点问题(五)进行分析，被告方对原告的植物人状态具有过错。其过错程度应当承担全部责任，其理由如下：1、《侵权责任法》第五十八条确定了在被告具有其以下情况时直接推定有过错，没有提到责任比例，因此被告方应当承担全部责任。2、由于被告方隐匿、伪造的行为而使事实上的因果关系的连接点发生了断裂，从而使病历不具有真实性，因此无法进行是否有过错和过错责任程度鉴定。但是法律上的因果关系根据法律的硬性规定已经证明被告方应当具有过错。根据《医疗事故处理条例》第二十八条第三款“在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供;没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供”及第四款“医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任”的规定，被告方由于建有档案，病历中又没有门诊病历而无法提供、且被告方伪造、隐匿病历，导致医疗事故鉴定不能够进行，因此，被告方应当承担责任。其过错程度根据卫生部《卫政法发(2005)28号》文“一、因医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。患者向卫生行政部门提出判定医疗事故等级及责任程度请求的，卫生行政部门可以委托医学会按照《医疗事故等级标准(试行)》，对患者人身损害的后果进行等级判定，若二级、三级医疗事故无法判定等级的，按同级甲等定。责任程度按照完全责任判定”的规定，在该案中被告方是不如实提供相关材料，被告方应当承担全部责任。综上所述：由于被告在对原告的诊疗过程中违反诊疗规范使原告成为植物人状态、由于被告方为了逃避责任隐匿伪造病历使事实上的因果关系的连接点发生了断裂，导致了病历不具有真实性，从而无法进行医疗事故鉴定和过错司法鉴定、由于以上被告隐匿、伪造病历的客观事实存在，根据法律的体系性，部门规章规定了被告方应当承担全部责任，因此被告方应当对原告的植物人状态承担全部责任。此致北京惠诚(成都)律师事务所律 师 张 英二零一三年七月二十日
声明：本站原创文章所有权归无忧保所有，转载务必注明来源；
转载文章仅代表原作者观点，不代表本站立场；如有侵权、违规，请联系qq：1070491083。
