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先天性疾病 健康险该怎么赔
社保云讯 因为被诊断出先天性疾病 襄樊的小周差一点与保险理赔“失之交臂”。保险专家指出 投保一定要看清保险合同中的免责条款 先天性疾病不属于理赔范围。不过 平安人寿表示 不会因为免责条款就轻易拒赔。如果决定拒付 必须由三位以上资深理赔专家对案件进行严格审核。
案例回顾患类风湿关节炎住院获赔
从小生长在襄樊农村的小周 因家庭困难 小时候未注射相关疫苗 在7岁时不幸患了小儿麻痹症。小周虽然身体残疾 但意志坚定 希望通过自己的劳动养活自己。几年前 他拜在当地一位有名的根雕师傅门下 潜心学得一手好根雕手艺。
小周的父母看到小周有了自己的事业 十分欣慰。但其父母年事已高 觉得不可能陪伴孩子一生 还是感到担心。2007年 小周的父母为其在平安人寿投保了鸿利两全分红险保额2万元 并附加住院保险一份 以及意外伤害、意外医疗险 保额各一万元。
2009年12月 不幸再度降临在小周身上 小周因类风湿关节炎、先天性腰椎畸形住院。出院后 小周听保险代理人介绍先天性疾病不能赔付 但还是抱着试试看的心态将理赔资料交给了平安人寿。
经平安人寿理赔人员的认真核实认定 小周本次虽有先天性腰椎畸形诊断 但主要治疗是全部针对类风湿关节炎治疗 最终决定正常给付住院费用险。
拿到理赔款后 小周给平安人寿公司送去了一面锦旗。“我本身有小儿麻痹 这次又检查出先天性腰椎疾病 无疑是雪上加霜。”小周感激地说“幸好在平安买了保险 保险真是雪中送炭。”
关注保险的免责范围
保险专家指出 对于一些生活中经常可能出现的伤害 投保人要判断是否能理赔 首先应该认真了解保险的免责条款。
像小周患的先天性腰椎畸形等先天性疾病、遗传性疾病就属于免责范围。先天性疾病是指被保险人出生时就具有的畸形、变形或是染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常是依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定的。
众所周知 保险是对未确定的风险所提供的保障 而先天性疾病属于投保前已确定的风险 所以就不可能列入健康险保障范围了。另外健康险在设计险种厘定费率时 也是将先天性疾病等投保前已确定的风险排除在外的 因此将先天性疾病列入免责条款也就不奇怪了。
再比如说怀孕、分娩(含难产)、流产等也是属于免责范围。医疗险对被保人怀孕、流产或分娩期间造成被保险人医疗费用支出 都列入了保险免责条款中。另外酒后驾驶、无证驾驶以及违法犯罪行为也是常见的保险免责条款 投保人需加大关注。
在小周的理赔过程中 平安人寿的理赔人员并不是仅凭医院诊断就拒绝赔付 而是本着人性化服务 为小周寻找理赔的事实和依据的理念 从医院治疗资料入手 还原治疗事实 最终进行了正常赔付。
“很多客户都认为购买保险时容易 而在理赔时保险公司会想方设法不予理赔。但平安人寿对所有的拒付案件都十分慎重。如要拒付 必须由三位以上资深理赔专家对案件进行严格审核 决不会随意拒付任何一个案件。”平安人寿理赔人员说 该案就是有力的印证。
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