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保险合同两字之差 为何保险赔偿少一半
合同上一字之差 结果可能迥然 比如海曙法院最近审理的一起保险合同纠纷。
秦先生2012年2月曾向某保险公司购买了30份红福宝两全保险（分红型） 基本保险金额3.2万余元。
交了2期保费后 去年11月4日 秦先生在上班路上意外死亡 具体死因不明。
次日 秦先生的家人向保险公司报案 随后向保险公司理赔。1个多月后 秦先生的家人拿到了理赔款6万余元及红利。但秦先生家人认为 理赔款应该不止这么些。
死因不同 赔偿有别
因为根据保险合同约定 如被保险人遭受意外伤害 并自该意外伤害发生之日起180日内以此意外伤害为直接原因导致身故 则双方合同终止 保险公司应支付意外身故保险金。意外身故保险金＝2×基本保险金额×已缴保险费期数。按此计算 赔款应该为12万余元。
可保险公司认为 合同中还约定 意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。而秦先生的情况不属于意外伤害死亡 只能套用非意外伤害死亡的其他原因 即“如保险人猝死 或在合同生效之日起2年后自杀身故 或在自意外伤害发生之日起180日后以该次意外伤害为直接原因导致身故的” 在保险金给付上均视同为意外伤害以外的原因导致的身故 身故保险金＝基本保险金额×已缴保险费期数。照此计算 赔款则为6万余元。
秦先生家人不服 将保险公司告上了法庭 要求赔偿12万余元。
放弃尸检 死因成谜
其实 要明确死因 做个尸检或许就可以。可秦先生的家人当时放弃了尸检 以致死因不明。
他们认为 保险公司本该及时提醒他们 应该承担相应责任。同时 保险公司提供的保险条款系格式合同 没有尽到说明义务 被保险人根本分不清意外伤害身故与意外身故的区别。
保险公司则表示 根据合同约定及保险行业的常规 只有双方对被保险人的死亡原因产生争议时 才能提出尸检 否则 考虑到死者家属的情绪 保险公司一般不会单方提出尸检要求。至于合同相应条款 他们已经对其加粗加黑 并尽到了告知义务。
法院依法审理后认为 原告无法提供证据证明被保险人的死因属于意外伤害导致 而当时公安和医疗机构均告知过“要明确死亡原因必须进行尸检” 可他们主动放弃尸检 因此应承担举证不能的不利后果。
另外 根据保险公司提供的投保单及保险条款 有秦先生本人“已阅读保险条款”的签名 且保险条例在说明意外身故保险金时对“意外伤害”以黑体加粗的形式标注 并对意外伤害、猝死等条款进行了详细说明。因此 法官认为保险公司已履行告知及说明义务 被保险人已知晓保险条款。
最终 秦先生的家人撤诉。
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